PROFESIONAL & USAHAWAN KATOLIK

KEUSKUPAN SURABAYA
Griya PUKAT, Jl. Ambengan No. 44 Surabaya Telp. 5349304 5358872 Facsimile 5349284
_________________________________________________________________________________________________

FORMULIR PERMOHONAN OPERASI KATARAK

PAROKI : . . . . . . . . . . . . . .
Isilah formulir ini dengan sejujur-jujurnya. Tuhan memberkatimu.

1. Nama Pasien : .
2. Alamat Pasien : .
3. Pekerjaan :
4. No.telp. yg dapat dihubungi : /.
5. Lingkungan / Wilayah : /
6. Tempat, tgl lahir/Umur : / tahun
(maximal: 70 tahun, kecuali kondisi sehat)
7. Nama suami / istri : .
Keluhan terhadap kesehatan mata : ..
Riwayat Kesehatan:
tahun value / nilai
Gula darah

tahun value / nilai

Tensi

Saya sangat berharap mengalami kesembuhan untuk dapat melihat melalui operasi mata katarak dalam Acara
BASOKA 9 - HUT PUKAT XXVIII

Surabaya, 2016
Menyetujui

(_________________________) (___________________________)
Pemohon, Ketua Lingkungan: .

(__________________________) (___________________________)
Ketua Wilayah: Seksi Sosial Paroki : .

(___________________________)
Pukat

PROFESIONAL & USAHAWAN KATOLIK

 KEUSKUPAN SURABAYA
Griya PUKAT Jl. Ambengan No. 44 Surabaya Telp. 5349304 5358872 Facsimile 5349284
__________________________________________________________________________________________________
PERSYARATAN DAN JADWAL DAN OPERASI MATA KATARAK
1. Persyaratan
1. Dewasa lebih dari 20 tahun dan kooperatif
2. Membawa Foto Copy KTP yang masih berlaku
3. Membawa Surat Pemohonan yang ditanda tangani Seksi Sosial Paroki
4. Lulus pemeriksaan oleh Team Dokter untuk menentukan apakah layak atau tidak untuk dioperasi.

2. Jadwal Operasi Mata

1. 31 Maret 15 Mei 2016 Pendaftaran permohonan Operasi mata melalui Seksi Sosial Paroki
2. 14 - 15 Mei 2016
3. 28-29 Mei 2016
4. 5 6 Juni 2016
5. Ditentukan kemudian
6. 4 Juni 2016 Operasi Mata Katarak sesi II di Java Cataract Clinic, Jl. Raya Darmo 127,
7. 12 13 Juni 2016
8. Ditentukan kemudian
dengan persetujuan Ketua Lingkungan, Ketua Wilayah dan Seksi Sosial
Paroki.
Pemeriksaan awal oleh Team Dokter untuk menentukan secara medis
apakah layak tidak untuk menjalani operasi (Gula darah, Tekanan darah,
kondisi mata, dll).
Mohon ada pendampingan dari paroki dengan perbandingan pasien 1 : 10
Operasi Mata Katarak sesi I di Java Cataract Clinic, Jl. Raya Darmo 127,
Surabaya
Pada saat menjalani operasi pasien didampingi satu orang dari pihak
keluarga / Seksos.
Pasien menjalani kontrol 1 pasca operasi
1 hari setelah Operasi (H+1)
Kontrol ke-2 (7 hari ) setelah Operasi. (H + 7)
Surabaya
Pada saat menjalani operasi pasien didampingi satu orang dari pihak
keluarga / Seksos.
Pasien menjalani kontrol 1 pasca operasi di ...........................................
1 hari setelah Operasi (H+1)
Kontrol ke-2 (7 hari ) setelah Operasi. (H + 7)

Bagi yang berminat Harap Menghubungi Seksi Sosial Paroki masing masing atau Sekretariat PUKAT d/a:
GRIYA PUKAT Jl. Ambengan No. 44 Surabaya
Telp. 5349304 5358872, Fax.: 031 5349284, HP: 08123043333
Email: sekretariatpukat@gmail.com