KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

JURUSAN KESEHATAN
LABORATORIUM ANTROPOMETRI DAN PENDIDIKAN GIZI

PERMOHONAN PENGGUNAAN RUANG LABORATORIUM

(STAF PENGAJAR)

Nama :______________________________________
NIP/NIK :______________________________________
Jurusan/Prodi :______________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan ruang laboratorium Antropometri / Pendidikan
Gizi beserta fasilitasnya pada tanggal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _untuk kegiatan _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jember,
Menyetujui,
Ka.Lab. Antropometri & Pendidikan Gizi Pemohon

Agustina Endah W.,S.Sos.,M.Kes. ( )

NIP. 19700821 199903 2 001 NIP/NIK.

Mengetahui
Ketua Jurusan Kesehatan

Sustin Farlinda, S.Kom.,MT

NIP. 19720204 200112 2 003