KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

JURUSAN KESEHATAN
LABORATORIUM PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail :
politeknik@polije.ac.id

SURAT IZIN MENGGUNAKAN LABORATORIUM

PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aldila Fitriana Sari
NIM : G42190362
Prodi/Jurusan : Gizi klinik / Kesehatan
No hp : 085936743844
Kegiatan : Penelitian Tugas Akhir
Judul Penelitian / Pengabdian : Formulasi Cookies Tepung Pisang Kepok Dan Tepung Kacang Kedelai
Sebagai Makanan Selingan Sumber Kalium Untuk Mencegah Hipertensi
Masa penggunaan : Tanggal mulai : 02 Maret 2023
Tanggal berakhir : 02 Mei 2023
Mengajukan permohonan izin menggunakan Laboratorium Pengolahan Pangan, Dietetik dan Kuliner,
Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember. Adapun fasilitas yang digunakan :
1. Oven (1 buah) 6. Baskom (3 buah)
2. Sendok (5 buah) 7. Spatula (3 buah)
3. Timbangan digital (3 buah) 8. Mixer (2 buah)
4. Piring plastik (7 buah) 9. Baking paper (5 lembar)
5. Rolling pin (1 buah) 10. Ayakan tepung (2 buah)
11. Centong nasi plastik (2 buah)
12. Penggorengan (2 buah)

Mengetahui,
Jember, 24 Februari 2023
Dosen pembimbing, Calon pengguna laboratorium

( Ir. Rindiani, M.P ) ( Aldila Fitriana Sari )

NIP. 196801201994032002 NIM.G42190362

Menyetujui,
Ketua Laboratorium Pengolahan Pangan, Dietetik dan Kuliner

NitaMariaRosiana, S.TP, M.Sc NIP

19891202 201903 2 015

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
JURUSAN KESEHATAN
LABORATORIUM PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail :
politeknik@polije.ac.id

SURAT IZIN MEMINJAM PERALATAN

DI LABORATORIUM PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aldila Fitriana Sari
NIM : G42190362
Prodi/Jurusan : Gizi Klinik/Kesehatan
No hp : 085936743844
Kegiatan : Penelitian Tugas Akhir
Judul Penelitian / Pengabdian : Formulasi Cookies Tepung Pisang Kepok Dan Tepung Kacang
Kedelai Sebagai Makanan Selingan Sumber Kalium Untuk
Mencegah Hipertensi
Masa penggunaan : Tanggal mulai : 02 Maret 2023
Tanggal berakhir : 02 Mei 2023
Mengajukan permohonan meminjam peralatan Laboratorium Pengolahan Pangan, Dietetik dan
Kuliner, Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember. Adapun alat yang dipinjam:
1 Oven (1 buah) 8. Mixer (2 buah)
.
2 Sendok (5 buah) 9. Baking paper (5 lembar)
.
3 Timbangan digital (3 buah) 10. Ayakan tepung (2 buah)
.
4 Piring plastik (7 buah) 11. Centong nasi plastik (2 buah)
.
5 Rolling pin (1 buah) 12. Penggorengan (2 buah)
.
6 Baskom (3 buah) 13. ……………………………………….
.
7 Spatula (3 buah) 14. ……………………………………….
.

Mengetahui,
Jember, 24 Februari 2023
Dosen pembimbing, Calon pengguna laboratorium

( Ir. Rindiani, M.P ) ( Aldila Fitriana Sari )

NIP.196801201994032002 NIM.G42190362

Menyetujui,
Ketua Laboratorium Pengolahan Pangan, Dietetik dan Kuliner
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
JURUSAN KESEHATAN
LABORATORIUM PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail :
politeknik@polije.ac.id

Nita Maria Rosiana, S.TP, M.Sc

NIP 19891202 201903 2 015

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
JURUSAN KESEHATAN
LABORATORIUM PENGOLAHAN PANGAN, DIETETIK DAN KULINER
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101
Telp. (0331) 333532-34; Faks. (0331) 333531; e-mail :
politeknik@polije.ac.id