PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

FORMULIR PENGAWASAN PANGAN KADALUARSA

I. Sarana penjualan makanan yang dikunjungi :

A. Toko Grosir

B. Mini Market

C. Toko Penjualan

D. Warung / kios pengecer

E. Lainnya : ____________________________
II. Nama sarana : _____________________________________________
III. Penanggung jawan / Pemilik : _____________________________________________
IV. Alamat : _____________________________________________
V. Jumlah Karyawan : _____________________________________________
VI. Bentuk Display Pangan : _____________________________________________
(Rak-rak penempatan, meja display, lemari display, dll)
VII. Kondisi Display Pangan : A.
B.
C.
D.
E.
F.

VIII. Kondisi Gudang Penyimpanan : A.

B.
C.
D.
E.
F.

G.
H.
IX. Hasil Temuan (pangan kadaluarsa) :
a. Nama Produk : _____________________________________________

b. Nama Dagang : _____________________________________________

c. Jenis Pangan : _____________________________________________

e. Nomor pendaftaran : _____________________________________________

f. Tanggal Daluarsa : _____________________________________________

g. Kode Produksi : _____________________________________________

h. Alamat produsen : _____________________________________________
i. Jumlah pangan rusak : _____________________________________________

j. Tanda kerusakan pangan : _____________________________________________

: _____________________________________________
 (Berjamur, berubah warna, perubahan tekstur, berbau, dll)
k. Rencana Tindak Lanjut : ________________________________________

____________________ , ____ - ____ - 2014

Diketahui oleh : Petugas yang melakukan pengawasan,

Penanggung jawab sarana 1.

______________________ 2.
ERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

NAS KESEHATAN
erkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur
Form Puskesmas
PENGAWASAN PANGAN KADALUARSA

: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________

Kotor & berdebu

Tidak tersusun & bercampur bahan selain makanan
Terpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
Bersih dan terpelihara
Tersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
Terlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
dengan persyaratan jenis pangan
misal : makanan beku disimpan dlm freezer
Kotor & berdebu
Tidak tersusun & bercampur bahan selain makanan
Terpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
Bersih dan terpelihara
Tersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
Terlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
dengan persyaratan jenis pangan
Kapasitas gudang cukup memadai
Rapat dari serangga dan tikus

: _________________________________________________________

: _________________________________________________________
: _________________________________________________________

: _________________________________________________________
: _________________________________________________________

: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________

: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
tur, berbau, dll)
: ________________________________________

____________________ , ____ - ____ - 2014

Petugas yang melakukan pengawasan,

. __________________

. __________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443/345A/10/SK/III/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
memberikan tugas kepada :

No. NAMA / NIP Pangkat / Golongan

1. Suwarjo, SKM Penata / IIIc

NIP. 19641118 198802 1 002

2. Zuraini Hazma, SKM Penata Muda / III a

NIP. 19760412 200012 2 003

3. Rohman Aribowo, Amd.KL Pengatur / II c

NIP. 19790914 200804 1 001

4. Dwi Wiwidiningsih, Amd.KL Pengatur / II c

NIP. 19791227 201001 2 004

5. Yosi Saptarisa, Amd.KL -

6. Hengki Febriyansyah, Amd.KL -

Untuk melaksanakan : Pengawasan Makanan Kadaluarsa di Unit / sarana penjualan

Makanan di Kabupaten Lampung Timur.
Pada Tanggal 22 Maret s.d. 29 April 2010.
(Jadwal terlampir)

Demikianlah surat perintah tugas ini, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
Kabid P2&PL

SUDARSO, B.Sc
NIP.19540901 197702 1 001
MPUNG TIMUR
AN
. Lampung Timur

AS
010

Timur

Jabatan

Kasie Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

adaluarsa di Unit / sarana penjualan

Lampung Timur.
d. 29 April 2010.

n tugas dengan

: Sukadana
: 17 Maret 2010

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
Kabid P2&PL

SUDARSO, B.Sc
NIP.19540901 197702 1 001