Form Is

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG
1. NAMA HOTEL
2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP
3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN
5. IJIN USAHA NO
6. PUSKESMAS / KECAMATAN
7. NAMA PEMERIKSA / NIP
8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (k
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

1 2 3 4
II PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 2 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
2 Lingkungan 2 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
3 Bangunan 1 [ ]
[ ]
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 [ ]
C. KONSTRUKSI
5 Lantai 1 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
6 Dinding 1 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
7 Atap 1 [ ]
[ ]
8 Langit-langit 1 [ ]
[ ]
9 Pintu 1 [ ]
[ ]
1 2 3 4
10 Pencahayaan 2 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR
RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang 1 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
B. KHUSUS
12 Kamar tidur 2 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ]

[ ]
[ ]
[ ]
14 Kamar mandi, jamban, & peturasan 9 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
1 2 3 4
15 Kamar Lena 1 [ ]
[ ]
[ ]
16 Ruang Cuci 3 [ ]
[ ]
[ ]
17 Gudang 1 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18 Kualitas air 11 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
19 Kuantitas air 25 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
20 Pembuangan air limbah 6 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
21 Toilet untuk umum 9 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / 10 [ ]

tamu yang menginap
[ ]
1 2 3 4
[ ]
[ ]
23 Pengolahan Sampah 3
Tempat Sampah [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Tempat Pengumpul Sampah Sementara [ ]

[ ]
[ ]
[ ]
24 Peralatan pencegahan masuknya serangga & 1 [ ]

tikus
[ ]
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
26 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang 1 [ ]
Masih Berlaku
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
27 Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi 1 [ ]
petugas pengelolaan makanan
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
28 Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah 2 [ ]
makanan
NO Pemeriksaan
VARIABEL
rectalswab
UPAYA
bagi penjamah BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
1 makanan 2 3 4
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
V PELAYAN MAKANAN DAN MINUMAN
29 Dapur 3 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
30 Ruang makan 2 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
31 Bahan makanan dan makanan jadi 8 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
32 Peralatan & perlengkapan 2 [ ]
[ ]
[ ]
JUMLAH 116
Mengetahui
Pimpinan Hotel,
(.)
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG
:
:
:
:
:
:
:
olom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
olom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

4 5 6
Terhindar dari pencemaran kimia 4

Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2

binatang pengganggu lain
Berpagar kuat 1
Kokoh / kuat 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 5
Dipergunakan sebagai fungsinya 10
Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air (miring
ke arah saluran pembuangan
Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap 3
air
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
Berwarna terang 1
Tidak bocor / kuat 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Bersih 4
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 5
Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

4 5 6
Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan 2
tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux 2
Lampu tidur 5 lux 2
Lampu baca > 100 lux 2
Ruang relaks > 30 lux 2
Tidak pengab 2
Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus 2
dan kuman
Tidak pathogen
berbau (H2S dan amoniak) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang 2
batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur <
80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
Bersih 4
Luas minimal : 2
Bintang 1 = 20 m2
Bintang 2 = 22 m2
Bintang 3 = 24 m2
Bintang 4 = 24 m2
Bintang 5 = 26 m2
Peralatan ditata rapi 1
Suhu 18 - 28C 1
Kelembaban 40 - 70% 1
Dinding, jendela, dll yang tembus pandang / 1
cahaya dilengkapi tirai
Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 2

ruang istirahat karyawan wanita
Tersedia lemari / loker 1

Bersih 4
Aliran limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2
tertutup
Perbandingan jumlah karyawan dengan min. 1
kamar mandi, jamban, & peturasan :
Untuk karyawan pria :

- 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
jamban, 3 peturasan
jamban, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1
jamban
- 21 s.d. 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan
2 jamban
4 5 6
3 jamban
Bersih 4
Udara ruang segar 3
Tersedia lemari tertutup 3
Bersih 3
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih 3
dengan lena kotor
Lantai tidak licin 3
Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama
lain
Barang yang disimpan ditata rapi 2
Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
Memenuhi syarat fisik 4

Memenuhi syarat kimia 3
Memenuhi syarat bakteriologis 2
Memenuhi syarat radioaktivitas 1
Untuk Hotel Bintang 4 & 5 tersedia air minimal 1
750 liter / hari / tempat tidur
Untuk Hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500

liter / hari / tempat tidur
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara 6
berkesinambungan
Distribusi air menggunakan sistim perpipaan 2
Terhindar dari cemaran silang 1

Memiliki sarana pembuangan air limbah 3
Air limbah mengalir dengan lancar 3

Saluran air limbah sistim tertutup 2
Saluran air limbah kedap air 2
Bersih dan tidak berbau 4
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3
dapur, kamar tidur, ruang tamu
Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah 2

saluran pembuangan
Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk 1
wanita
Letak tidak berhubungan dengan langsung dengan 3
4 5 6
Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban 2
dengan tempat tidur : di dalam kamar tidur
dilengkapi dengan kamar mandi dan jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 1

2-3% ke arah saluran pembuangan
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, 1

dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup 1

tanpa mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1

produksi sampah per hari
Mudah diisi dan dikosongkan 1

Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan 1
tiap hari
Tidak permanen 1
Tidak menjadi tempat perindukan serangga & 1
binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah
Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 1
minimal 3 x 24 jam
Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

masuknya serangga dan tikus
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas

jentik nyamuk
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
Dipakai pada saat kerja 3

Bersih 2
Utuh / tidak sobek 1
80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
0 % jumlah karyawan memiliki 0
80 - 100 % jumlah karyawan penjamah makanan 10
4 5 6
0 % jumlah karyawan penjamah makanan 0
Di ruang dapur minimal tersedia : 2

- tempat pencucian peralatan 2
- tempat penyimpanan bahan makanan 2
- tempat pengolahan 2
- tempat persiapan 2
- tempat administrasi 2
Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang 2
makan atau 27% luas bangunan
Dilengkapi alat pengeluaran udara panas / bau- 2

bauan
Dilengkapi sungkup asap 2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas 2
dan dingin
Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% 3

m2 kursi)
Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin 2
tidak tercemarnya makanan
Tersedia fasilitas cuci tangan 2

Kondisi bahan makanan baik 3
Kondisi makanan jadi baik 3
Suhu penyimpanan & penyajian makanan 2
memenuhi syarat
Cara penyimpanan & penyajian makanan 2
memenuhi persyaratan
Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4
Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun 3
Utuh, tidak retak / gombel dan tidak 3

memungkinkan sebagai tempat bersarang /
berkembang biak kuman
..........................................................
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
1. ()
NIP
2. ()
NIP
3. ()
NIP
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL :
2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. IJIN USAHA NO :
6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
7. NAMA PEMERIKSA / NIP :
8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

1 2 3 4
II PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /
[ ] Dapat mencegah masuk dan berkembang biak

binatang pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat
[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sebagai fungsinya
C. KONSTRUKSI
5 Lantai 1 [ ] Bersih
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
[ ] Tidak licin
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan terjadinya genangan air (miring
ke arah saluran pembuangan
6 Dinding 1 [ ] Bersih
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap
air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
[ ] Berwarna terang
7 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

[ ] Bersih
9 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
10 Pencahayaan 2 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan

tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux
[ ] Lampu tidur 5 lux
1 2 3 4
[ ] Lampu baca > 100 lux
[ ] Ruang relaks > 30 lux
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR
RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengab
[ ] Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus
[ ] dan kuman
Tidak pathogen
berbau (H2S dan amoniak)
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang
[ ] batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan
80 d BA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih
[ ] Luas minimal :
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed 8 m2
[ ] Dinding, jendela, dll yang tembus pandang /
cahaya dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang
terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan

ruang istirahat karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari / loker

14 Kamar mandi, jamban, & peturasan 9 [ ] Bersih
[ ] Aliran limbah lancar
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan min.
kamar mandi, jamban, & peturasan :

jamban, 1 peturasan
jamban, 3 peturasan
jamban, 5 peturasan
- 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1
jamban
2 jamban
3 jamban
15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih
[ ] Udara ruang segar
[ ] Tersedia lemari tertutup
16 Ruang Cuci 3 [ ] Bersih
[ ] Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih
dengan lena kotor
[ ] Lantai tidak licin
17 Gudang 1 [ ] Bersih
[ ] Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama
lain
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi
1 2 3 4
[ ] Dilengkapi dengan rak
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
SANITASI
18 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik
[ ] Memenuhi syarat kimia
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis
[ ] Memenuhi syarat radioaktivitas
19 Kuantitas air 25 [ ] Tersedia air minimal 120 liter / hari / tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara

berkesinambungan
20 Pembuangan air limbah 6 [ ] Memiliki sarana pembuangan air limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar

[ ] Saluran air limbah sistim tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air
21 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau
[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
[ ] Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah

saluran pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk
wanita
22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / 10 [ ] Bersih dan tidak berbau
tamu yang menginap
[ ] Letak tidak berhubungan dengan langsung dengan
[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban

dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk
setiap 1 s.d. 10 kamar tidur. Perbandingan jamban
dengan kamar tidur minimal :
1 2 3 4
1 s.d. 6 tempat tidur = 1 jamban
[ ] Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan
2-3% ke arah saluran pembuangan
23 Pengolahan Sampah 3
Tempat Sampah [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat,
dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup

[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan
produksi sampah per hari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan

[ ] Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan
tiap hari
Tempat Pengumpul Sampah Sementara [ ] Tidak permanen
[ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga &
binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
[ ] Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah
minimal 3 x 24 jam
24 Peralatan pencegahan masuknya serangga & 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
tikus masuknya serangga dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas

jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja

[ ] Bersih
[ ] Utuh / tidak sobek
26 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki
Masih Berlaku
[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki
JUMLAH 98
Mengetahui ..........................................................
Pimpinan Hotel, a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
1. ()
NIP
(.) 2. ()
NIP
3. ()
NIP
EMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

engan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
NILAI SKORE
5 6
4
3
2
1
4
3
1
5
5
10
4
3
2
1
4
3
1
5
5
6
4
5
2
2
NILAI SKORE
5 6
2
2
2
2
2
2
2
4
5
4
3
1
4
3
2
4
3
3
3
3
3
3
3
2
NILAI SKORE
5 6
1
1
4
3
2
1
4
3
2
2
4
3
4
3
2
NILAI SKORE
5 6
1
1
1
1
3
2
1
10
8
6
4
2
0
..........................................................
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)
SALON/PANGKAS RAMBUT
1 Nama Salon/Pangkas Rambut : ..................................................................................
2 Alamat : ..................................................................................
3 Nama Pengelola : ..................................................................................
4 Jumlah Karyawan : ..................................................................................
5 Izin Usaha Nomor : ..................................................................................
6 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................
7 a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b.Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilaki maksimum 10 dan nilai minimum 0

1 2 3 4
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1.LOKASI 2 ( ) Terhindar dari pencemaran Lingkungan
( ) Tidak terletak di daerah banjir
2. Lingkungan/Halaman 2 ( ) Bersih
( ) Tidak Terdapat Genangan Air
( ) Air Limbah Mengalir Dengan Lancar
B BAGIAN DALAM 3 ( ) Bersih

1. Lantai ( ) Bahan Kuat,Kedap Air,Permukaan Rata
( ) Tidak Licin
2.Dinding 2 ( ) Bersih
( ) Permukaan Yang selalu kontak dengan air kedap air
( ) Berwarna terang
3. Atap 2 ( ) Tidak Bocor/kuat

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
4.Langit-langit 3 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

( ) Kuat
( ) Berwarna terang
5.Pintu 3 ( ) Kuat
( ) Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
6.Pagar. 2 ( ) Terpelihara
( ) Kuat
7.Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang (minimal 100 lux)
8.Ventilasi 5 ( ) Terdapat perengkapan untuk mengatur sirkulasi

udara
( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman
1 2 3 4
II FASILITASI SANITASI
1.Penyediaan Air 8 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup
( ) Memenuhi persyaratan fisik
2.Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Air Limbah Mengalir dengan lancar

( ) Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air
3.Toilet 6 ( ) Bersih dan tidak bau

( ) Lantai kedap air, miring ke arah saluranpembuangan
4.Pembuangan Sampah 6 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap
air, dan dengan penutup
III ALAT KERJA & BAHAN

A ALAT KERJA
1. Alat yang berhubungan dengan kulit 10 ( ) Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik
( ) Gunting selalu dalam keadaan bersih dan baik
( ) Mesin cukur selalu dalam keadaanbersih
( ) Tempat bedak dan sabun selalu dalam keadaan

bersih dan baik
2.Handuk 10 ( ) Bersih
( ) Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 orang, 1
handuk)
3.Kain Penutup 8 ( ) Bersih

( ) Berwarna putih/terang
( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup (berjumlah rata-
rata tamu/pengunjung)
B BAHAN-BAHAN 7 ( ) Pisau,gunting,dll didesinfeksi dengan larutan kimia

atau air panas
( ) Kosmetik/wangi-wangian diperoleh dari sumber
yang dipercaya
IV KARYAWAN 6 ( ) Pemangkas rambut/juru rias dalam keadaan sehat
( ) Dilengkapi pakaian kerja
V LAIN-LAIN
1.Kotak P3K 4 ( ) Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-
obatan sederhana
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE
Mengetahui,
Penanggung jawab salon/pemangkas Petugas/ pemeriksa,
rambut
( .............................) ( .............................)
AAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)
SALON/PANGKAS RAMBUT
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
lai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
an nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
minimum 0
NILAI SKORE
5 6
4
3
3
4
3
5
3
6
4
5
3
2
5
5
5
5
10
5
NILAI SKORE
5 6
6
4
6
4
5
3
4
6
6
4
4
3
3
10
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) GEDUNG BIOSKOP
1. Nama Bioskop :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Jumlah karyawan :
5. Izin Usaha Nomor :
6. Tanggal Pemeriksaan :
7. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen peni
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
(kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

1 2 3 4
1. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 [ ]
[ ]
2. Lingkungan/halaman 3 [ ]
[ ]
[ ]
B. KONSTRUKSI UMUM
1. Lantai 3 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
2. Dinding 2 [ ]
[ ]
3. Atap 3 [ ]
[ ]
4. Langit-langit 2 [ ]
[ ]
[ ]
5. Pintu 3 [ ]
[ ]
6. Pagar 2 [ ]
[ ]
II. BAGIAN DALAM RUANG PERTUNJUKAN
1. Kursi 7 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
2. Gang/lalu lintas 3 [ ]
[ ]
[ ]
3. Pintu bahaya/darurat 5 [ ]
[ ]
[ ]
4. Ventilasi 7 [ ]
[ ]
5. Pencahayaan 5 [ ]
[ ]
[ ]
6. Proyektor 7 [ ]
[ ]
[ ]
7. Layar 4 [ ]
[ ]
8. Sistim suara 4 [ ]
[ ]
[ ]
III FASILITAS SANITASI
1. Jamban 7 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
2. Peturasan 7 [ ]
[ ]
[ ]
3. Tempat sampah 6 [ ]
[ ]
4. Pembuangan air limbah 8 [ ]
[ ]
[ ]
IV LAIN-LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ]
2. Pemadam kebakaran 5 [ ]
[ ]
TOTAL BOBOT 100 TOTAL

SCORE
Mengetahui,
Penanggung jawab bioskop,
( .............................)
ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
SANITASI) GEDUNG BIOSKOP
dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
m 10 dan nilai minimum 0

4 5 6
Terhindar dari pencemaran lingkungan 5
Tidak terletak di daerah banjir 5

Bersih 4
Tidak terdapat genangan air 3
Bersih 3
Tidak licin 2
Tidak memungkinkan terjadinya 2
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
Bersih 5
Berwarna terang 5
Tidak bocor/kuat 6
Tidak memungkinkan terjadinya 4
genangan air
Tinggi dari lantai min. 2,5 m 4
Kuat 3
Berwarna terang 3
Kuat 6
Dapat mencegah masuknya serangga 4
dan tikus
Kuat 5
Terpelihara 5
Kuat 3
Lebar min. 40 cm 3
Sandaran kursi tidak tegak lurus 2
(ergonomi)
Jarak kursi terdepan dgn layar min 6 m 2
Lebar lalu lintas utama min 1,6 m 4
Lebar lalu lintas keliling ruang 3

pertunjukan min 50 cm
Lalu lintas antara baris kursi untuk 3
jalan penonton ke tempat duduknya
min 40 cm
Lebar min 1,6 m tinggi 1,8 dan dapat 4
membuka keluar
Letak pintu bahaya sebelah kanan dan 3
kiri
Terdapat lampu merah dengan tulisan 3
yang jelas "Pintu Darurat"
Terdapat perlengakapan untuk 5
mengatur sirkulasi udara
Kondisi udara terasa nyaman/tidak 5
panas
Sistim Pencahayaan tidak 5
menimbulkan kesilauan
Tersedia Penerangan untuk pebersihan 3
Kuat penerangan pada setiap tangga 3 2

fc
Tidak bergetar 5
Gambar terlihat jelas 3
Pertukaran udara pada ruang proyektor 2
baik
Berwarna putih dengan pinggiran 4
berwarna gelap
Tinggi dasar layar sejajar dengan 6
pemandangan pada kursi terdepan
Baik dan jelas 4

Tidak terlalu keras 3
Tidak bergema 3
Bersih dan terpelihara 3
Jumlah jamban minimum 1 buah untuk 2
60 kursi
Jamban pria dan wanita terpisah 2
Tersedia air bersih yang cukup 2
Terdapat air bersih minimum 5 fc 1
Tersedia air bersih yang cukup 4

Bersih,tidak berbau dan terpelihara 4
Jumlah peturasan minimum 1 buah 2

untuk 80 kursi
Tersedia tempat sampah dengan 4
jumlah yang cukup
Permukaan bagian dalam halus dan 2
dilengkapi penutup
Saluran air limbah dengan sistim 4
tertutup,
Dihubungkan dengan riol kota atau 2
diolah dalam SPAL
Tersedia minimum 1 kotak P3K yang 10

berisi obat-obatan sederhana
Tersedia pemadam kebakaran yang 8

berfungsi baik dan mudah dijangkau
Terdapat penjelasan tentang cara 2

penggunaannya
..........................
Petugas/ pemeriksa,
( .............................)
PASAR
1 Nama Pasar : ..................................................................................
2 Alamat : ..................................................................................
3 Unit Pengelola : ..................................................................................
4 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................

1 2 3 4
A UMUM
1. LOKASI 4 ( ) Tidak terletak di daerah banjir
( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota
2. Lingkungan/Halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi

( ) Sistem drainase berfungsi baik
( ) Tidak Terdapat Genangan Air
B KONSTRUKSI UMUM
1. Bangunan 2 ( ) Susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa
sehingga lalu lintas orang lancar
( ) Terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti
daging, sayuran, dll)
( ) Permukaan bangunan tempat penjualan rata, miring,
dan lebih tinggi dari lantai
2. Lantai 2 ( ) Bersih
( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
( ) Miring ke arah saluran pembuangan
( ) Tidak licin
1 2 3 4
II FASILITASI SANITASI
1. Air Bersih 20 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup
( ) Memenuhi persyaratan fisik
2. Jamban dan Urinoir 16 ( ) Bersih dan terpelihara

( ) Jumlah jamban sebagai berikut :
Untuk setiap 40 pedagang wanita min. 1 buah
jamban
Untuk setiap 60 pedagang pria min. 1 buah jamban
( ) Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir
( ) Jamban dan urinoir dihubungkan dengan saluran air

kotor kota atau septic tank
( ) Jamban pria dan wanita terpisah

( ) Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air
3. Pembuangan Air Limbah 16 ( ) Dilakukan mengolah sendiri atau pengolahan

perkotaan
( ) Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan
air limbah mengalir lancar
4. Tempat sampah 12 ( ) Kuat, tahan karat, kedap air, dan tertutup
( ) Permukaan dalam halus dan rata

( ) Tersedia dengan jumlah cukup
( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat
III LAIN-LAIN
1. Alat-alat pembersih 7 ( ) Tersedia alat pembersih dengan jumlah yang cukup
( ) Alat pembersih masih berfungsi dengan baik
2. Kotak P3K 6 ( ) Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-

obatan sederhana
( ) Obat-obatan masih dalam keadaan baik
3. Pemadam kebakaran 6 ( ) Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi

baik dan mudah dijangkau
( ) Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya
4. Pengeras suara 4 ( ) Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan

penerangan / pengumuman
( ) Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik
Mengetahui,
Penanggung jawab Petugas/ pemeriksa,
( .............................) ( .............................)
PASAR
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
minimum 0
NILAI SKORE
5 6
5
5
4
3
3
3
3
2
2
NILAI SKORE
5 6
6
4
2
2
2
2
2
2
2
4
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU
------------------------
1 Nama Masjid / Langgar / Surau : ..
2 Alamat : ..
3 Nama Pengurus : ..
4 Tanggal pemeriksaan : ..
5 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

1 2 3 4
I PERSYARATAN KESEHATAN`LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir
[ ] Sesuai dengan perencanaan tata kota
2. Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bcrsih dan tertata rapih

[ ] Sistim drainase berfungsi baik
[ ] Tidak terdapat genangan air
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 [ ] Bersih
[ ] Kuat, kedap air permukaan rata
[ ] Jalan tidak licin
2. Dinding 5 [ ] Bersih
[ ] Permukaan yang selalu kontak dengan air
kedap air
[ ] Berwarna terang
3. Atap 6 [ ] Tidak bocor / kuat

[ ]
Tidak mcmungkinkan tcrjadinya genangan air
4. Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m

[ ] Kuat
[ ] Bcrwarna terang
5. Pagar 4 [ ] Kuat
[ ] Terpclihara
6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup tcrang
7. Ventilasi 8 [ ] Terdapat perlengkapan untuk mengatur

sirkulasi udara
[ ]
Kondisi udara ruang terasa nyaman
8. Alas sholat (tikar, karpet, sajadah, dll) 10 [ ] Bersih dan tidak lembab
[ ]
Dibcrsihkan dan dijcmur secara periodik
II FASILITAS SANITASI
1. Air bcrsih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup
[ ] Memenuhi persyaratan fisik

[ ]
Air wudnu keluar melalui kran-kran khusus
1 2 3 4
2. Pcmbuangan air limbah 10 [ ] Air limbah mcngalir dcngan lancar
Saluran air limbah kedap air dan sistem
tertutup
_
3. Tempat sampah [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup
[ ] Tempat sampah tcrbuat dari bahan yang kuat,

tahan karat, kcdap air clan bertutup
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat
4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau

[ ] Lantai kedap air, miring ke arah saluran
buangan
Jamban pria dan wanita terpisah
TOTAL BOBOT 140
Mengetahui, ..
Pengurus Masjid / Langgar / Surau Petugas/ pemeriksa,
( .............................) ( .............................)
N LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU
------------------------
..
..
..
..
olom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
mum 0
NILAI SKORE
5 6
3
2
10
3
NILAI SKORE
5 6
3
3
37

OBYEK WISATA (PENINGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)
1 Nama Obyek wisata :

2 Alamat :
3 Nama Pengelola :
4 Tanggal Pemeriksaan :
5 a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

1 2 3 4
I UMUM
1 Lingkungan 8 [ ]
[ ]
[ ]
II FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih 16 [ ]
[ ]
[ ]
2 Toilet Umum 16 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
3 Pembuangan air limbah 16
[ ]
[ ]
4 Pembuangan sampah 14 [ ]
[ ]
[ ]
[ ]
III LAIN-LAIN
1 Sarana penyuluhan 12 [ ]
[ ]
2 Sarana/fasilitas kesehatan 12 [ ]
[ ]
38
1 2 3 4
3 Alat pemadam kebakaran 8 [ ]
[ ]
TOTAL BOBOT 100
Mengetahui,
Penanggung jawab Obyek Wisata
( ........................................)
39
SAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

GALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM DLL)
ilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

gan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
minimum 0

4 5 6
Bersih 4
Tidak terdapat genangan air 3
Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

Memenuhi persyaratan fisik 3
Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup (minimal 1 buah kran 3
untuk tiap radius 20 m)
Bersih dan terpelihara 3
3
Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau septic tank
Jumlah toilet sebagai berikut : 2
a. Untuk setiap 80 pengunjung wanita jumlah jamban sebanyak 1 buah
b. Untuk setiap 100 pengunjung pria jumlah jamban sebanyak 1 buah

Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
5
Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan
5
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air dan lancar
Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup (minimal 1 buah 3
untuk tiap radius 20 m)
Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata, berpenutup 3
Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
2
Pengangkutan sampah dari TPA minimal 3 hari sekali
Tersedia tanda-tanda sanitasi (slogan, poster, dll) 6
4
Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan/penyuluhan
Tersedia poliklinik/balai pengobatan 6
4
Tersedia minimal 1 kotak P3K yang berisi obat-obatan sederhana
40
4 5 6
Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah 6
dijangkau
Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya 4
TOTAL SCORE
.............................................
Petugas/ pemeriksa,
( ........................................)
41

RUMAH SAKIT
1 NAMA RUMAH SAKIT :

2 ALAMAT RUMAH SAKIT :
3 KLAS RUMAH SAKIT : A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD)
Utama / Madya / Pratama (RS Swasta)
I / II / III / IV RS ABRI
4 JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Buah)
5 TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

1 2 3 4
I KONSTRUKSI UMUM
(Jumlah Bobot 8)
1 Lantai 2 a. Kuat / Utuh
b. Bersih
c. Kedap air
d. Rata
e. Tidak Licin
f. Mudah dibersihkan
2 Dinding 1 a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3 Ventilasi
3.1 Ventilasi Gabungan 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster)

3.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai
3.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster
4 Atap 0,5 a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Terbuat dari bahan yang kuat
5 Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6 Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
b. Kuat
7 Pagar 0,5 a. Aman
b. Kuat
8 Halaman taman dan tempat 0,5 a. Bersih
parkir b. Tidak berdebu / becek
c. Tersedia tempat sampah yang cukup
9 Jaringan Instalasi 0,5 a. Aman (bebas cross connection)
b. Terlindung
10 Saluran air limbah 1 a. Tertutup
b. Aliran air lancar
II RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1 Ruang Perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
Dewasa : 4,5 m2/TT
Anak / bayi : 2 m2/TT
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-15 TT/KM dan toilet
42
1 2 3 4
c. Angka kuman maksimal 700 kolom/m3 udara
d. Bebas serangga / tikus
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3)
g. Pencahayaan 100-200 Lux
h. Suhu 26C-27C (tanpa AC)
i. Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa
AC)
j. Kebisingan < 45 dBA
2 Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman pathogen
b. Angka kuman < 350 koloni kuman / m3 udara
c. Dinding terbuat dari poselin / vinyl
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup
e. Langit-langit tidak bercelah
f. Ventilasi dengan AC terletak 2 m di atas lantai
g. Suhu 22C-25C
h. Kelembaban 50-60%
i. Pencahayaan ruang 300-500 lux
j. Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
3 Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet

d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
e. Kebisingan < 68 dBA
4 Ruang Sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai
5 Ruang Radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket
6 Ruang Pendingin 1 a. Suhu -10C s.d. +5C
b. Bebas tikus / kecoa
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari
lantai
7 Ruang Mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin / keramik
b. Terletak dekat dengan bagian pathologi / lab
c. Jauh dari poliklinik / ruang perawatan
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah

f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk

meja memandikan mayat
8 Toilet dan kamar mandi 1 a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 15
b.
Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap &
karyawan harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang
khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water
seal)
e.
Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar
f.
Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah
43
1 2 3 4
III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
(Jumlah Bobot 15)
1 Bahan makanan & makanan jadi a.
10 Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi
syarat
2 Tempat Penyimpanan Bahan 3 a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5C atau
Makanan & Makanan Jadi < 4C
b. Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5C s.d.
-1C
c. Bersih
d. Terlindung dari debu
e. Bebas gangguan serangga & tikus
f. Bahan Makanan & Makanan jadi terpisah
3 Penyajian Makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus
4 Tempat Pengolahan Makanan 4 a.
(dapur) Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic
b. Dilengkapi dengan sungkup & cerobong
c. Pencahayaan > 200 lux
5 Penjamah Makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan
d.
Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja
6 Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih
b. Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun
c. Utuh, tidak retak
d.
Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari /
pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain
III PENYEHATAN AIR
(Jumlah Bobot 16)
1 Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan
kebutuhan
b.
Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan
2 Kualitas 5 a. Bakteriologis
b. Kimia
c. Fisika
3 Sarana 3 a. Sumber
b. Distribusi
c. Penampungan
V PENANGANAN SAMPAH & LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)
1 Penanganan Sampah 10 a.
Pemusnahan sampah infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan
menggunakan incenerator (suhu > 1000C) atau khusus untuk sampah
infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave
sebelum dibuang ke landfill
b.
Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan
kantong plastik dengan warna & lambang sesuai pedoman, mi 1 buah
tiap kamar atau tiap radius 10 m & 20 m pada ruang tunggu / terbuka
c. Tempat pengumpulan dan penampungan sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan
d.
Diangkut ke TPS > 2 kali / hari & ke TPA > 1 kali / hari
44
1 2 3 4
e.
Sampah umum dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA
f.
Sampah radioaktif ditangani sesuai dengan peraturan yang berlaku
2 Penanganan Limbah 4 a. Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah
b.
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar
3 Kualitas effluent yang dibuang a.
ke dalam lingkungan Memenuhi persyaratan parameter pokok (BOD, COD, TSS, & pH)
b. Memenuhi persyaratan
Terdapat kran air bersihparameter lainnya (suhu
dengan kapasitas, > 30C)
kualitas, kuantitas, dan
tekanan yang memadai & disediakan kran air panas untuk desinfeksi
VI PENYEHATAN TEMPAT 5 a. awal
PENCUCIAN b.
Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor
c.
Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh
dari pasien serta tidak berada di jalan
d. Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan
kemiringan > 2-3%
e. Pencahayaan > 200 lux
f.
Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN 4 a. Fisik :
TIKUS
Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah
tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga &
tikus
b. Kimia :
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia &
tidak bersifat persisten
VIII STERILISASI ALAT DAN 10 a.
PERLENGKAPAN MEDIS
Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas dengan suhu
sekitar 132C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau
dengan cara lain yang memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada
tempat khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi
terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan
lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi min. sekali / tahun
IX PERLINDUNGAN RADIASI a.
Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh
2 dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak
b.
Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan
jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan
pelindung sesuai peraturan yang berlaku
X PENYULUHAN KESEHATAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak
LINGKUNGAN langsung kepada :
a. Karyawan medis / non medis
b. Pasien
c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS
d. Pengunjung
XI UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***) a.
8 Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS
b.
Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan
sanitasi RS
d. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang belum mengikuti pelatihan
sanitasi RS
45
1 2 3 4
e. Belum terdapat unit / instansi sanitasi RS tersendiri
TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE =
Mengetahui,
Ka Dinkes Kab/Kota Petugas Penilai / Peme
Dati II..
(.)
46
NILAI SKORE
5 6
25
25
20
10
10
10
30
30
20
20
50
50
100
100
50
20
30
50
30
10
10
60
40
60
40
50
30
20
60
40
50
50
20
15
47
5 6
15
10
10
10
5
5
5
5
20
20
10
10
10
5
5
5
5
5
5
30
30
20
10
10
50
30
20
30
30
20
20
50
40
10
25
20
20
10
10
10
30
20
20
10
10
10
48
5 6
50
50
30
30
10
10
10
10
50
40
10
50
25
25
40
30
10
10
10
40
30
15
15
70
30
80
5
15
50
30
20
30
25
15
10
49
5 6
10
10
80
20
80
20
30
25
20
10
10
80
20
40
30
20
10
50
50
60
20
15
5
100
80
60
20
50
5 6
10
Petugas Penilai / Pemeriksa

51

RUMAH SAKIT
1 NAMA RUMAH SAKIT :

2 ALAMAT RUMAH SAKIT :
3 KLAS RUMAH SAKIT : - A / B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD)
- Utama / Madya / Pratama (RS Swasta)
- I / II / III / IV RS ABRI
4 JUMLAH TEMPAT TIDUR :
5 TANGGAL PEMERIKSAAN : - .. S.d. 20.
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

1 2 3 4
I KONSTRUKSI UMUM
(Jumlah Bobot 8)
1 Lantai 2 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Dinding 1 a.
b.
c.
d.
3 Ventilasi **)
3.1 Ventilasi Gabungan 1 a.
b.
3.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai
3.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster
4 Atap 0,5 a.
b.
c.
d.
5 Langit-langit 0,5 a.
b.
c.
d.
6 Konstruksi Balkon, Beranda, dan 0,5 a.
Talang b.
c.
7 Pintu 0,5 a.
b.
8 Pagar 0,5 a.
b.
9 Halaman taman dan tempat 0,5 a.
parkir b.
c.
d.
10 Jaringan Instalasi 0,5 a.
b.
11 Saluran air limbah 1 a.
b.
52
1 2 3 4
II RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1 Ruang Perawatan 2 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
2 Lingkungan RS 1 a.
b.
c.
d.
3 Ruang Operasi 2 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
4 Ruang Laboratorium 1 a.
b.
c.
d.
e.
5 Ruang Sterilisasi 1,5 a.
b.
c.
6 Ruang Radiologi 0,5 a.

b.
c.
d.
7 Ruang Pendingin 1 a.
b.
c.
8 Ruang Mayat 1 a.
b.
c.
d.
e.
f.
53
1 2 3 4
g.
9 Toilet dan kamar mandi 1 a.

b.
c.
d.
e.
f.
III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

(Jumlah Bobot 15)
1 Bahan makanan & makanan jadi 10 a.
b.
2 Tempat Penyimpanan Bahan 3 a.

Makanan & Makanan Jadi
b.
c.
d.
e.
f.
3 Penyajian Makanan 2 a.
b.
c.
4 Tempat Pengolahan Makanan 4 a.
(dapur)
b.
c.
5 Penjamah Makanan 2 a.
b.
c.
d.
e.
6 Peralatan 2 a.
b.
c.
d.
IV PENYEHATAN AIR
(Jumlah Bobot 16)
1 Kuantitas 8 a.
b.
2 Kualitas 5 a.
b.
c.
3 Sarana 3 a.
b.
c.
54
1 2 3 4
V PENGELOLAAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)
1 Pengelolaan limbah padat 10 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pengelolaan Limbah Cair 4 a.
b.
3 Kualitas effluent yang dibuang 2 Memenuhi persayaratan Kepmen LH Nomor 58 Tahun 1995 atau Perda
ke dalam lingkungan setempat
VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN 5 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN 4 a.

TIKUS
b.
VIII DEKONTAMINASI MELALUI 10 a.

DESINFEKSI DAN STERILISASI
b.
c.
d.
e.
55
1 2 3 4
IX PENGAMANAN RADIASI 2 a.
b.
c.
d.
e.
X PENYULUHAN KESEHATAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung
LINGKUNGAN kepada :
a.
b.
c.
d.
XI UNIT / INSTANSI SANITASI RS ***) 8 a.
b.
c.
TOTAL BOBOT 100
Mengetahui,
Ka Dinkes Kab/Kota
Dati II..
(.)
56
ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

RUMAH SAKIT
B / C / D (RS. Pemerintah, BUMN / BUMD)

ma / Madya / Pratama (RS Swasta)
/ III / IV RS ABRI
(Buah)
.. S.d. 20.

4 5 6
Kuat / Utuh 20
Bersih 20
Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus / lengkung 15
Kedap air 15
Rata 10
Tidak Licin 10
Mudah dibersihkan 10
Rata 30
Bersih 30
Berwarna terang 20
Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai 50
Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 50

Lubang ventilasi min. 15% x luas lantai 100
Fan, AC, Exhauster 100
Bebas serangga dan tikus 50
Tidak bocor 30
Berwarna terang 10
Tinggi langit-langit min 2,7 m dari lantai 50
Kuat 30
Berwarna terang 10
Tidak ada genangan air 30
Tidak ada jentik 40
Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60
Kuat 40
Aman 60
Kuat 40
Bersih 30
Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 20
Tidak berdebu / becek 30
Tersedia tempat sampah yang cukup 20
Aman (bebas cross connection) 60
Terlindung 40
Tertutup 50
Aliran air lancar 50
57
4 5 6
Rasio luas lantai dengan tempat tidur : 15

Dewasa : 4,5 m2/TT
Anak / bayi : 2 m2/TT
Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 TT/KM dan toilet 15
Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara 15

Bebas serangga / tikus 10
Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 10
Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10
Pencahayaan 100-200 Lux 5
Suhu 22C-24C (dengan AC), apabila menggunakan AC central 10
cooling, towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu
kamar (tanpa AC)
Kelembaban 40-50% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC) 5
Kebisingan < 45 dBA 5

Kawasan bebas rokok 30
Penerangan dengan intensitas cukup 20
Saluran air limbah tertutup 25
Saluran drainase aliran lancar 25
Bebas kuman pathogen 15
Angka kuman 10 CFU/m3 udara 15
Dinding terbuat dari poselin / vinyl 10
Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
Langit-langit tidak bercelah 10
Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri 10
Suhu 19C-25C 10
Kelembaban 45-60% 5
Pencahayaan ruang 300-500 lux 5
Pencahayaan meja operasi 10.000-20.000 lux 5
Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai 5
Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai 30
Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran 30
Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet 20

Kebisingan < 68 dBA 10
Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
Tersedia ruangan khusus 30
Dinding terbuat dari porselin / keramik setinggi 1,5 m dari lantai 20
Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30

Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30
Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 20
Suhu -10C s.d. +5C 50
Bebas tikus dan kecoa 40
Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20-25 cm dari 10
lantai
Dinding dilapisi porselin / keramik 25
Terletak dekat dengan bagian pathologi / laboratorium 20
Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan 20
Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi 10
Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah 10

Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas & toilet 10
58
4 5 6
Dilengkapi dengan perlengkapan & bahan pemilisan jenasah termasuk 5
meja memandikan mayat
Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 30
Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap & 20
karyawan harus tersedia kamar mandi
Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang 20
khusus lainnya
Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water 10
seal)
Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar 10
Kamar mandi & toilet untuk pria, wanita, & karyawan terpisah 10
Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara fisik memenuhi syarat 50
Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara bakteriologis memenuhi 50

syarat
Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 56,5C atau 30
< 4C
Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5C s.d. 30
-1C
Bersih 10
Terlindung dari debu 10
Bebas gangguan serangga & tikus 10
Bahan makanan & makanan jadi terpisah 10
Menggunakan kereta dorong tertutup 40
Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 40
Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 20
Lantai dapur sebelum & sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti septic 50
Dilengkapi dengan sungkup & cerobong asap 25

Pencahayaan > 200 lux 25
Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40
Tidak berkuku panjang, koreng, & sejenisnya 30
Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 10
Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi 10
Berperilaku sehat selama bekerja 10

Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40
Tahan karat & tidak mengandung bahan beracun 30
Utuh, tidak retak 15
Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / 15
pemanas buatan & tidak dibersihkan dengan kain
Tersedia air bersih > 500 lt/TT/hari & tersedia air minum sesuai dengan 70
kebutuhan
Air minum / bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan 30
Bakteriologis 80
Kimia 15
Fisika 5
Sumber PDAM, air tanah diolah 50
Distribusi tidak bocor 30
Penampungan tertutup 20
59
4 5 6
Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan 25

menggunakan incenerator (suhu > 1000C) atau khusus untuk sampah
infeksius dapat disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave
sebelum dibuang ke landfill
Bagi yang tidak mempunyai incenerator, ada MoU antara RS dan pihak 20
yang melakukan pemusnahan limbah medis
Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan 20
kantong plastik dengan warna dan lambang sesuai pedoman
Tempat pengumpulan dan penampungan limbah sementara segera 15

didesinfeksi setelah dikosongkan
Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1 kali/hari 5
Limbah domestik dibuang ke TPA yang ditetapkan PEMDA 5
Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku 10
Dilakukan pengolahan melaui instalasi pengolahan limbah 80
Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, & lancar 20
Memenuhi persayaratan Kepmen LH Nomor 58 Tahun 1995 atau Perda 100

setempat
Terdapat kran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan 30

tekanan yang memadai serta disediakan kran air panas untuk desinfeksi
awal
Dilakukan pemisahan linen infeksius dan linen non infeksius 15
Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor 15
Lokasi mudah dijangkau dengan kegiatan yang memerlukan dan jauh 15

dari pasien serta tidak berada di jalan
Lantai terbuat dari beton / plester yang kuat, rata, tidak licin dengan 10
kemiringan > 2-3%
Pencahayaan > 200 lux 10
Terdapat sarana pengering untuk alat-alat sehabis dicuci 5
Fisik : 80
Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, penampungan sampah
tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiaknya serangga &
tikus
Kimia : 20
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia &
tidak bersifat persisten
Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas dengan suhu 40
sekitar 134C atau peralatan radiasi gelombang mikro (microwave) atau
dengan cara lain yang memenuhi syarat
Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau disimpan pada 20
tempat khusus yang steril pula
Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi 20
terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan
lain
Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali/tahun 10
Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum 10
operasi berikutnya
60
4 5 6
Ada izin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi 20
Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh 15

melebihi NBD
Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja 15
dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, peralatan proteksi
radiasi, pemantauan dosis perorangan
Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang jauh 10
dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang banyak
Tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan 40

jenis & energi radiasi, aktivitas & dimensi radiasi serta sifat bahan
pelindung sesuai peraturan yang berlaku
Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung

kepada :
Karyawan medis / non medis 40
Pasien 20
Pedagang makanan dalam lingkungan RS 20
Pengunjung 20
Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS 50
Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi RS 30
Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan 20

sanitasi RS
TOTALNILAI / SCORE =

61

PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : Pusk DTP =

2 Alamat Puskesmas : Puskesmas
3 Kabupaten/Kota : Pustu
4 Nama Pimpinan :
5 Tanggal Penilaian :
6 Nama Penilai :
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
I BANGUNAN LUAR
(Bobot=16)
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyrakat dengan bangunan 3
Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2 Halaman (taman, jalan, dan 1 a. Adanya taman 2
tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah 2
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4 Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih / krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5 Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6 Saluran buangan air hujan / 4 a. Kondisi sarana baik 4
riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
Mengetahui,
Ka. Puskesmas, Ka Dinkes TK.II/Kab/Kota
(.) (.)
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
III SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot=43)
1 Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5-1,8 m3) 3
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3

62
1 2 3 4 5
c. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
d. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan pemeriksaan KIA-KB, 3
ruang gigi, laboratorium
2 Jamban/kamar mandi 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpisah 1
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septic tank 2
f. Rasio kamar mandi / kakus dengan tempat tidur (1:5) (khusus 2
Puskesmas Perawatan)
3 SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke 2
SPAL
d. Saluran air limbah tertutup dan kedap air 2
4 Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius 3
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) 2
e.
1
Penanganan sampah infeksius menggunakan panas tinggi
5 Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c.
2
Tersedia pada pelayananKIA-KB, laboratoruim, Poli Gigi / R Perawatan
d. Tersedia zat antiseptik 2
e. Ada lap pengering 2
III MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

(Bobot=22)
1 Pengelolaan PPBT 10 a Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b Ada Pedoman PPBT 2
c Ada penjabaran uraian tugas Pokja 1
d Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e Ada arsip laporan PPBT dari Dati II setiap 3 bulan 1
f Ada pembinaan PPBT dari Dati II 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas 1
2 Penampilan Petugas 4 a Penampilan rapi dan bersih 2
b Pakaian seragam 3
c Memakai atribut lengkap 3
d Bersikap ramah 2
3 Disiplin Petugas 4 a Adanya buku tamu 1
b Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c Ada uraian tugas setiap petugas 4
d Hadir dan pulang tepat waktu 3
4 Ketertiban 4 a Alur unit pelayanan teratur 2
b Ada papan nama Puskesmas 2
c Ada papan nama ruang di inti masuk 2
d Ada petugas piket 4
V RUANG TAMBAHAN 4 a Adanya ruang rapat tersendiri

(Bobot=4) b Adanya musholla
c Ada ruang / tempat untuk kegiatan olah raga
TOTAL BOBOT 100 TOTALNILAI / SCORE = (I+II+III+IV)
Mengetahui,
Ka Dinkes Kab/Kota Petugas Penilai / Pemeriksa
Dati II..
(.)
63
ESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI)

PUSKESMAS
Pusk DTP = . TT
Puskesmas
Pustu
SKORE
6
Ka Dinkes TK.II/Kab/Kota
(.)
SKORE
6
64

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
R Pendaftaran
Laboratorium
R Tata Usaha
R Kep Pusk
Poli Umum
R Tunggu
Poli KIA
Poli Gigi
Poli Gizi
R Rapat
Gudang
Poli KB
Apotek
Dapur
KOMPONEN YANG DINILAI
Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
c. Warna terang (putih / krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min. 1,5m) 2
Jumlah
Bobot
Skor .. 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3

d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 2
Jumlah
Bobot
Skor .. 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1
c. Atap tidak bocor 3
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot
Skor .. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
Jumlah
Bobot
Skor .. 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 TATA RUANG & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling 5
gelap
b. Pentaan ruangan rapi 5
Jumlah
Bobot
Skor .. 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
NILAI SKOR (1+2+3+4+5)
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
Rawat Inap
Keterangan
Jumlah
18 19 20
Komponen dinding
terbuat dari
porselin khusus
laboratorium
3
18 19 20
4
A B C D E F G
1 PENILAIAN PEMERIKSAAN
2 KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI)
4 1. Nama Kantor :
5 2. Jenis kegiatan :
6 3. Alamat :
7 4. Penanggung Jawab :
8 5. Jumlah Karyawan :
10
11 NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YAN

12 1 2 3 4
13 I Lingkungan Luar/halaman 5 -
14 (Bobot = 5) -
15 -
16 -
17 -
18
19 II Ruang Bangunan 6 -
20 (Bobot = 6) -
21 -
-
22
23 -
-
24
-
25
26
27
III Penyehatan Air Bersih 10 -
28
(Bobot = 10) -
29
30 -
31
32
IV Penyehatan Udara Ruang 15 -
33
(Bobot = 10) -
34
35 -
-
36
A B C D E F G
12 1 2 3 4
-
37
-
38
-
39
40
41
V Pengelolaan Limbah 15 -
42
43 (Bobot = 15) -
-
44
45
VI Pencahayaan 10 -
46
(Bobot = 10) -
47
48
49
VII Kebisingan pada Ruang Kerja 10 -
50
51 (Bobot = 10)
52
53
54
55 VIII Getaran di ruang kerja 10 -
56 (Bobot = 10)
57
58
59
60 IX Radiasi di ruang kerja ### -
61 (Bobot = 8)
62 -
63
64
66 -
67
68 -
69
70
71 X Pengendalian Vektor Penyakit ### -
72 (Bobot = 6)
73 -
74
76 -
A B C D E F G
12 1 2 3 4
77
78 -
79 XI Instalasi ### -
80 (Bobot = 5)
81
82 -
83
84 -
85
86
87
88 XII Pemeliharaan Toilet ### -
(Bobot = 5) -
89
90 -
91
92
93 -
94
95 TOTAL BOBOT ### 100
96
97 Mengetahui :
98 Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
99
100
101 (.)
102 NIP.
H I J
PENILAIAN
1 PEMERIKSAAN
TAN LINGKUNGAN KERJA
2 (INSPEKSI SANITASI) PERKANTORAN
10
11 KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

12 4 5 6
13 Bersih 20
14 Tertata rapi 20
15 Tidak ada genangan air/tidak becek 20
16 Kadar debu max.260 mg/m udara 20
17 Tingkat kebisingan max.70 dBA 20
18
19 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 15
20 Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 15
21 Dinding rata, bersih, dan berwarna terang 15
Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari 15
22
bahan yang kedap air
23 Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi 15
dari
Luaslantai
lubangminimal
ventilasi3 (jendela+pintu
meter +kisi-kisi) 15
24
minimal x luas lantai
Setiap karyawan mendapat ruang udara minimal 3 10
25
mg3/karyawan
26
27
Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan 40
28 kapasitas 40 liter/orang/hari
Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan 40

29
yang berlaku
30 Distribusi air dengan sistim perpipaan 20
31
32
Suhu 18-23C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa 15
33
AC)
Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban 15
34 udara ambien (ruang tanpa AC)
35 Kadar debu total 0,15mg/m udara 15

Kadar debu asbes bebas 5 serat (panjang serat > 5) 15
36
H I J
12 4 5 6
Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m /orang/menit 15
37 dengan laju ventilasi 0.15-0.25 m/detik
Angka kepadatan kuman kurang dari 700 koloni/m3 15

38 udara dan bebas kuman pathogen
Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan 10

39
yang berlaku
40
41
Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan 30
42
berlaku
43 Limbah cair diolah di dalam IPAL 40
Kualitas efluent hasil pengolahan memenuhi syarat 40
44 peraturan yang berlaku
45
Intesitas cahaya pada masing-2 ruang kerja minimal 60
46 100 lux (dalam pengukuran rata-rata 8 jam)
Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan 40

47
48
49
Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal 85dBA 100
50
51
52
53
54
55 Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan 100
frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat
56 ketentuan yang berlaku
57
58
59
60 Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 25
61 10 kV/ meter
62 Radiasi medan listrik dalam waktu singkat (s/d 2 25
63 jam/hari) maksimal 30 kV/meter
64
66 Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja 25
67 maksimal 0,5 mili Tesla
68 Radiasi medan magnet listrik dalam waktu singkat 25
69 (s.d. 2 jam/hari) maksimal 5 mili Tesla
70
71 Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 20
72 ekor/ fly grill (100x100cm)
73 Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 20
74 ekor/plate (20 x 20 cm)
76 Indeks jentik Aedes aegypty (container indeks) 5% 20
H I J
12 4 (container indeks) 5%
Indeks jentik Aedes aegypty 20
5 6
77
78 Ruang proses produksi bebas tikus 40
79 Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air 30
80 kotor, air limbah memenuhi syarat estetika
81
82 Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) 30
83 antara masing-masing instalasi
84 Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter 40
85 atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi
86 penangkal petir
87
88 Toilet bersih dan tidak bau 25
Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan 25
89
wanita
90 Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi 25
91 syarat sesuai dengan jumlah karyawan
92
93 Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
94
95 TOTAL SKOR
96
97 .
98 Petugas Pemeriksa
99
100
101 (.)
102 NIP.
A B C D E F G
1 FORMULIR PEMERIKSAAN (INSPEKSI SANIT
2 KESEHATAN LINGKUNGAN INDUSTRI
4 1. Nama Industri :
5 2. Jenis Industri :
6 3. Alamat :
7 4. Penanggung Jawab :
8 5. Jumlah Karyawan :
10 Produk Utama :
11 Produk Ikutan :
12 Bahan Baku :
13 Bahan Penolong :
14 Sumber energi :
15 Tahun Pengoperasian Pabrik :
16
17

19 1 2 3 4
20 I Lingkungan Luar/halaman 5 -
21 (Bobot = 5) -
22 -
23 -
24 -
25
26 II Ruang Bangunan 6 -
27 (Bobot = 5) -
28 -
-
29
-
30
-
31
32
33
III Penyehatan Air Bersih 10 -
34
(Bobot = 10) -
35
36 -
37
A B C D E F G
19 1 2 3 4
38
IV Penyehatan Udara Ruang 15 -
39
(Bobot = 20) -
40
41 -
-
42
43 -
-
44
-
45
46
47
V Pengelolaan Limbah 15 -
48
49 (Bobot = 15) -
50 -
-
51
-
52
53
54
VI Pencahayaan 8 -
55
(Bobot = 10) -
56
57
58
VII Kebisingan pada Ruang Kerja 8 -
59
60 (Bobot = 8)
61
62
63
64 VIII Getaran di ruang kerja 8 -
65 (Bobot = 8)
66
67
68
69 IX Radiasi di ruang kerja ### -
70 (Bobot = 8)
71 -
72
A B C D E F G
19 1 2 3 4
73
75 -
76
77 -
78
79
80 X Pengendalian Vektor Penyakit ### -
81 (Bobot = 7)
82 -
83
84
86 -
87
88 -
89
90
91 XI Instalasi ### -
92 (Bobot = 5)
93
94 -
95
96 -
97
98
99
100
101 XII Pemeliharaan Toilet ### -
(Bobot = 5) -
102
103 -
104
105
106 -
107
108 TOTAL ###
109
110 Mengetahui :
111 Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
112
113
114 (.)
115 NIP.
116
H I J
FORMULIR PEMERIKSAAN
1 (INSPEKSI SANITASI)
KESEHATAN LINGKUNGAN
2 INDUSTRI
10
11
12
13
14
15
16
17

19 4 5 6
20 Bersih 20
21 Tertata rapi 20
22 Tidak ada genangan air/tidak becek 20
23 Kadar debu max.260 mg/m udara 20
24 Tingkat kebisingan max.70 dBA 20
25
26 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 15
27 Lantai kuat kedap air, rata dan tidak licin 15
28 Dinding rata, bersih, dan berwarna terang 15
Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari 15
29
bahan yang kedap air
Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi 15
30 dari lantai minimal 3 meter
Luas lubang ventilasi (jendela+pintu +kisi-kisi) 25

31
minimal x luas lantai
32
33
Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan 40
34 kapasitas 60 liter/orang/hari
Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan 40

35
yang berlaku
36 Distribusi air dengan sistim perpipaan 20
37
H I J
19 4 5 6
38
Suhu : 18-23C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa 15
39
AC)
Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban 15
40 udara ambien (ruang tanpa AC)
41 Kadar debu total 10mg/m udara 15

Kadar debu asbes bebas 5 serat (panjang serat > 5) 15
42
43 Kadar debu silika total 50 mg/m udara 15

Pertukaran udara minimal 0.283 mg/m /orang/menit 15
44 dengan laju ventilasi 0.15-0.25 m/detik
Kandungan gas-gas polutan sesuai dengan peraturan 10

45
yang berlaku
46
47
Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan ketentuan 20
48
berlaku
49 Limbah cair diolah di dalam IPAL 20
50 Kualitas efluent hasil pengolahan 20
Limbah B3 dikelola sesuai dengan peraturan yang 20
51
berlaku
Emisi limbah gas memenuhi syarat, sesuai peraturan 20
52
yang berlaku
53
54
Intesitas cahaya pada masing-2 ruang/unit memenuhi 70
55 syarat sesuai peruntukannya
Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan 30

56
57
58
Tingkat kebisingan di ruang kerja memenuhi syarat 100
59 sesuai dengan tingkat kebisingan dan lamanya kontak
60
61
62
63
64 Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan 100
frekuensinya memenuhi syarat sesuai dengan tingkat
65 ketentuan yang berlaku
66
67
68
69 Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 25
70 10 kV/ meter
H I J
18 KOMPONEN
Radiasi medan YANG
listrik dalam DINILAI
waktu singkat (s/d 2 NILAI
25 SKORE
4 5 6
73
75 Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja 25
77 Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari 25
78 maksimal 5 mili Tesla
79
80 Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 20
81 ekor/ fly grill (100x100cm)
84
86 Radiasi medan magnet listrik sepanjang hari kerja 30
88 Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat/hari 30
89 maksimal 5 mili Tesla
90
91 Instalasi listrik, pemasam kebakaran, air bersih, air 30
92 kotor, air limbah memenuhi syarat estetika
93
94 Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) 30
95 antara masing-masing instalasi
96 Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter 40
97 atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi
98 penangkal petir
99
100
101 Toilet bersih dan tidak bau 25
Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan 25
102
wanita
103 Jumlah wastafel, jamban dan peterusan memenuhi 25
104 syarat sesuai dengan jumlah karyawan
105
106 Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
107
108
109
110 .
111 Petugas Pemeriksa
112
113
114 (.)
115 NIP.
116
81
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

INSPEKSI SANITASI SARANA ANGKUTAN UMUM/DARAT
I. UMUM
1 Jenis Perusahaan Angkutan Umum/Darat : Kereta api/Bus kota/Bus antar Kota/Ferry/Bus

air *)
2 Nama Perusahaan Angkutan Umum :
3 Klasifikasi sarana yang dinilai : Eksekutif/Bisnis/Ekonomi
4 Alamat :
5 Pemilik :
II KHUSUS
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DIPERIKSA

1 2 3 4
I KEBERSIHAN RUANG
(Jumlah Bobot=60)
1 Tempat Sampah 10 [ ] Tersedia tempat sampah yang cukup
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air &

ringan
[ ] Dillengkapi dengan penutup
2 Kantong wadah muntah 10 [ ] Tersedia kantong plastik untuk muntah dalam
jumlah yang cukup
[ ] Kantong plastik terbuat dari bahan yang kuat
& mudah di pakai
3 Toilet 30 [ ] Tersedia sarana toilet dengan jumlah sesuai
kebutuhan
[ ] Toilet masih berfungsi dengan baik
[ ] Toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau
[ ] Air bersih tersedia dalam jumlah yang cukup
4 Fasilitas tempat duduk 10 [ ] Tempat duduk kuat dan ergonomis

Penumpang
[ ] Jarak antara tempat duduk dengan tempat
duduk didepannya<40cm
[ ] Bebas kutu busuk
5 Jenis kaca pada jendela/pintu 10 [ ] Kaca pada semua jendela/pintu dalam keadaan
utuh
[ ] Bebas kutu busuk
II PENGOLAHAN MAKANAN
(Jumlah bobot=10)
6 Penjamah makanan 4 [ ] Kondisi fisik penjamah makanan tdk
berpenyakit kulit, mata, ISPA
[ ] Berperilaku sehat
82
1 2 3 4
[ ] Berpakaian bersih & utuh tidak sobek
7 Makanan jadi 3 [ ] Makanan jadi dalam keadaan baik & sehat
[ ] Makanan jadi tdk ditempatkan pada wadah

yang terbuat dari bahan/logam beracun
(Cd,Ag,Au,dll)
[ ] Makanan jadi disimpan di tempat yang bebas

dari debu dan kotoran lain serta gangguan
serangga
8 Peralatan makanan dan minum 3 [ ] Peralatan makan/minum dalam keadaan bersih
[ ] Peralatan makan/minum yang siap pakai

disimpan pada tempat yang bebas dari
pencemaran
[ ] Peralatan makan/minum tdk

retak/gompel/pecah
III PENGENDALIAN SERANGGA DAN

TIKUS
9 Pengendalian serangga dan tikus 10 [ ] Dilakukan pengendalian serangga & tikus
minimal 6 bulan sekali
[ ] Tidak ditemukan tanda-tanda kehidupan lalat,

kecoa maupun tikus
IV KENYAMANAN DAN
KESELAMATAN
(Jumlah bobot=20)
10 Pintu darurat 8 [ ] Terdapat pintu darurat
sesuai kebutuhan
[ ] Pintu darurat dilengkapi dengan petunjuk
pemakaian
[ ] Pintu darurat mudah dijangkau oleh
penumpang
11 Kotak P3K 3 [ ] Tersedia kotak P3K dengan jumlah yang
cukup
[ ] Berisi obat-obatan ringan

[ ] Obat-obatan ringan dlm keadaan baik (tdk
rusak, berubah bentuk/warna)
12 Tanda-tanda/instruksi upaya sanitasi 3 [ ] Terdapat tanda-tanda/instruksi pada tempat-

tempat yg strategis
[ ] Tanda-tanda/instruksi
dapat dibaca dengan jelas
83
1 2 3 4
13 Tingkat kebisingan 3 [ ] Tingkat kebisingan di ruang penumpang < 55
dBA
14 Tidak kecahayaan 3 [ ] Intensitas cahaya secara umum > 100 lux
Mengetahui:
An. Ka.Din.Kes Dati II ................, .................,.........

Kasi PKL Petugas Penilai,
(........................) (................................)
NIP. NIP.
84
NILAI SKORE
5 6
40
40
20
60
40
25
25
25
25
40
40
20
60
40
40
40
85
5 6
20
35
35
30
50
25
25
50
50
40
30
30
40
30
30
50
50
86
5 6
100
100
PRASARANA ANGKUTAN UMUM
I UMUM
1 Nama dan jenis prasarana angkutan umum :
2 Alamat :
3 Pemilik :
4 Luas Area : a Tertutup / bangunan
b Terbuka
II KHUSUS
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

1 2 3 4
I PENYEHATAN LINGKUNGAN LUAR
(Jumlah bobot=20)
1 Lokasi 5 a Terhindar dari pencemaran kimia
b Terhindar dari Pencemaran fisika
c Terhindar dari Pencemaran bakteri
d Terhindar dari Pencemaran banjir
*) = Prasarana angkutan umum / darat meliputi antara lain:Terminal Bus/Ferry, Station Kereta Api. Depo Alat Angkutan Umum dan la
yang sejenis.
2 Lingkungan di luar bangunan 5 a Bersih
b Tidak memungkinkan sebagai tempat
berkembang biak binatang
pengganggu
c Dapat mencegah masuk dan

berkembang biaknya binatang
pengganggu
3 Tempat / halaman parkir kendaraan 5 a Bersih

b Rata / tidak bergelombang, kuat dan
kedap air
c Tidak becek/tidak berdebu
4 Pagar tembok 2 a Terdapat pagar / tembok pembatas

yang jelas
b Pagar tembok bersih dan terpelihara
c Kadar debu maksimal 0,26mg/m3

udara
d Tingkat kebisingan maksiimal 70
dBA
5 Kualitas Udara 3 a Kadar debu maksimal 0,26 mg/m3

udara
b Tingkat kebisingan maksimal 70dBA
II PENYEHATAN RUANG DAN BANGUNAN
(Jumlah Bobot=15)
A IMPLACEMENT DERMAGA / TEMPAT
PEMBERANGKATAN / TEMPAT
KEDATANGAN
(Jumlah Bobot=2)
6 Implacement / dermaga / tempat 2 a Bersih
pemberangkatan / tempat kedatangan
b Lantai kedap air, rata, dan tidak licin
B RUANG TUNGGU
(Jumlah bobot=8)
7 Lantai 1 a Kuat
b Bersih
c Kedap air
d Rata
e Tidak Licin
f Mudah dibersihkan
8 Dinding & Langit-langit 1 a Bersih

b Berwarna terang
c Mudah dibersihkan
d Bebas bercak/noda
e Bebas sarang laba-laba
9 Tempat duduk 2 a Kuat

b Bersih
c Bebas serangga
10 Tempat Sampah 2 a Tersedia minimal 1 buah tempat

sampah pada radius 10 meter
b Terbuat dari bahan yang kuat, kedap

air, dan ringan
c Dilengkapi dengan penutup
11 Kualitas Udara Ruang Tunggu 2 a Pencahayaan minimal 100 Lux
b Udara ruang tidak bau / Pengap
c Tingkat kebisingan
C RUANG KANTOR
(Jumlah bobot = 5)
12 Lantai 1 a Kuat/utuh
b Bersih
c Kedap air
d Rata
e Tidak Licin
f Mudah dibersihkan
13 Tempat Duduk 2 a Kuat
b Bersih
c Bebas kutu busuk
14 Tempat Sampah 2 a Tersedia minimal 1 buah tempat

sampah pada setiap radius 10
b Terbuat dari bahan yang kuat, kedap

air, dan ringan
c Dilengkapi dengan penutup
III FASILITAS SANITASI
(Jumlah bobot=25)
15 Penyediaan air bersih 6 a Tersedia air yang cukup pada setiap
kegiatan
b Kondisi fisik sarana air bersih dalam
keadaan baik
c Kualitas air bersih di lab. secara
periodik
16 Toilet 6 a Tersedia minimal 2 toilet

b Toilet dalam keadaan bersih dan tidak
berbau
c Toilet dihubungkan dengan sistem
pengolahan air limbah / IPAL, septic
tank
17 Tempat sampah di ruang terbuka 3 a Tersedia minimal 1 buah tempat

sampah dalam keadaan baik pada
setiap radius 20 m
b Temopat sampah terbuat dari bahan

yang kuat, antikarat, ringan, dan
mudah dibersihkan
c Tempat sampah dilengkapi dengan

penutup
18 Tempat penampungan sampah sementara 5 a Terletak pada lokasi yang mudah

dijangkau oleh petugas
b Tidak permanen
c Tersedia air pembersih yang cukup
d Di sekitarnya bersih, tidak becek /

tidak lembab dan kedap air
e Tidak menjadi tempat

berkembangbiaknya serangga dan
tikus
f Sampah dibuang / diangkut < 3 hari
sekali
19 Saluran air hujan 3 a Terdapat saluran pembuangan air
hujan yang kedap air
b Air dapat mengalir dengan lancar
c Saluran air tidak menimbulkan bau
IV KENYAMANAN DAN KESELAMATAN
(Jumlah bobot = 15)
20 Pencahayaan 3 a 100 lux

b < 100 lux
21 Kebisingan 3 a 55 dBA
b < 55 dBA
Ventilasi 3 a Tidak berbau (terutama gas NH3

dan/atau H2S)
b Sirkulasi udara yang cukup baik
23 Alat pemadam kebakaran 2 a Tersedia dalam jumlah yang cukup
b Terletak pada lokasi yang mudah

dijangkau oleh petugas
c Dilengkapi dengan petunjuk

penggunaan
d Ditera secara periodik oleh Dinas
Pemadam Kebakaran
24 Kotak P3K 2 a Tersedia kotak P3K yang berisi obat-

obatan dalam keadaan baik
b Tidak tersedia kotak P3K
V PENYEHATAN MAKANAN
(Jumlah bobot = 15)
25 Penjamah makanan 5 a Penjamah makanan tidak berpenyakit

kulit, mata, ISPA
b Berperilaku sehat
c Berpakaian bersih dan utuh / tidak
sobek
26 Bahan makanan mentah 3 a Bahan Makanan mentah baik dan

segar
b Bahan makanan mentah disimpan
pada tempat yang bersih dan sehat
27 Makanan Jadi 4 a Makanan jadi dalam keadaan baik
dan sehat
b Makanan jadi tidak ditempatkan pada
wadah yang terbuat dari bahan /
logam beracun (Cd, Pb, Cu, dll)
c Makanan jadi disimpan pada tempat

yang bebas dari debu dan kotoran lain
serta gangguan serangga
28 Peralatan makanan dan minuman 3 a Peralatan makan / minum dalam

keadaan bersih
b Peralatan makan / minum tidak
retak / gompel / pecah
c Peralatan makan / minum yang siap

pakai disimpan pada tempat yang
bebas dari pencemaran
RASARANA ANGKUTAN UMUM
.. m2
.. m2
NILAI SKORE
5 6
25
25
25
25
ain:Terminal Bus/Ferry, Station Kereta Api. Depo Alat Angkutan Umum dan lain-lain
40
30
30
40
30
30
50
50
50
50
50
50
50
50
20
20
15
15
15
15
40
15
15
15
15
40
30
30
40
30
30
35
35
30
20
20
20
15
15
10
35
35
30
40
30
30
35
35
30
35
35
30
50
25
25
20
20
20
20
10
10
40
30
30
100
0
100
0
50
50
25
25
25
25
100
40
40
20
50
50
40
40
20
40
40
20
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1 NAMA KOLAM RENANG /* : ..................................................................................

PEMANDIAN UMUM
2 ALAMAT / NO TELP. : ..................................................................................
3 NAMA PENGELOLA KOLAM : ..................................................................................

RENANG / PEMANDIAN UMUM
4 JUMLAH KARYAWAN : ..................................................................................
5 IJIN USAHA NO. : ..................................................................................
6 PUSKESMAS PEMERIKSA / NIP : ..................................................................................

1 2 3 4
A UMUM
1 Lokasi 3 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia
( ) Terhindar dari pencemaran fisika
( ) Tidak terletak di daerah banjir
2 Lingkungan 3 ( ) Bersih
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /
( ) Dapat mencegah masuk dan berkembangbiaknya

serangga dan tikus
( ) Berpagar kuat
3 Bangunan 1 ( ) Kokoh / kuat

( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang /
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya
C KONSTRUKSI
5 Lantai 2 ( ) Bersih
( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
( ) Tidak licin
( ) Yang selalu kontak dengan air tiudak
memungkinkan terjadinya genangan air (miring ke
arah saluran pembuangan )
6 Dinding 1 ( ) Bersih
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air
( ) Berwarna terang
7 Atap 1 ( ) Tidak Bocor/kuat

1 2 3 4
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
8 Langit-langit 1 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

( ) Bersih
9 Pintu 1 ( ) Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya binatang penggangu
10 Pencahayaan 5 ( ) Cukup terang pada setiap ruang

( ) Tidak menimbulkan silau
II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR / RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab
( ) Bebas kuman Alpha streptococcus haemo liticus dan
kuman pathogen
( ) Tidak berbau (H2S dan amoniak)
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi ambang batas
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan

80 dBA, ruang pertunjukan)
B KHUSUS
12 Ruang istirahat karyawan 1 ( ) Bersih
( ) Tersedia jamban, peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan

karyawan wanita
( ) Tersedia kamar / locker
13 Kamar mandi, jamban, dan peturasan 4 ( ) Bersih
( ) Aliran limbah lancar

( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
( ) Perbandingan jumlah karyawan dengan jumlah
minimal kamar mandi, jamban, dan peturasan

- 1 s.d. 25 karyawan, tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
jamban, 3 peturasan
jamban, 5 peturasan
- 1 s.d. 20 karyawan, tersedia 1 kamar mandi dan 1
jamban
jamban
jamban
14 Gudang 1 ( ) Bersih
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain
1 2 3 4
( ) Barang yang disimpan ditata rapi
( ) Dilengkapi dengan rak
( ) Dilengkapi dengan rak dan lantai minimal 20 cm
1 2 3 4
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITASI SANITASI
15 Penyediaan Air 5 ( ) Memenuhi syarat kualitas air bersih

( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup
( ) Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara
berkesinambungan
( ) Distribusi air menggunakan sistem perpipaan
( ) Terhindar dari cemaran silang
16 Pembuangan Air Limbah 2 ( ) Memiliki sarana pengolahan air limbah

( ) Air limbah mengalir dengan lancar
17 Pancuran bilas 2 ( ) Bersih dan tidak bau

( ) Air mengalir dengan lancar dan kontinyu
( ) Lantai kedapa air dan tidak licin
( ) Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran
bilas
18 Toilet untuk umum 3 ( ) Bersih dan tidak bau

( ) Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur,
kamar tidur, ruang tamu
( ) Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah

saluran pembuangan
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita
III PENGELOLAAN SAMPAH

19 Tempat Sampah 2 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat,
kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan rata
( ) Mempunyai tutup yang mudah diubuka / ditutup
( ) Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan
produksi sampah perhari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan
( ) Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan tiap
hari
20 Tempat penampungan sampah sementara 2 ( ) Tidak permanen

( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
( ) Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya serangga 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
masuknya serangga dan tikus
( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas
dari jentik nyamuk
22 Area kolam renang 3 ( ) Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang
dengan area lain sehingga orang yang tidak
berkepentingan tidak boleh masuk
( ) Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang

dengan area lain tetapi orang yang tidak
berkepentingan masih dapat masuk
1 2 3 4
( ) Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam
renang dengan area lainnya
23 Volume air kolam ( ) Kolam renang selalu terisi penuh dengan air
( ) Jumlah perenang maksimum sebanding dengan luas

permukaan kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 ( ) Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air,

permukaan rata
( ) Lantai berwarna putih atau terang
( ) Sudut-sudut dinding & dasar kolam melengkung
teonus
( ) Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih
dan air kotor
( ) Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi
( ) Pada kedalaman kolam kurang dari 1,3 m,

kemiringan tidak lebih dari 30%
( ) Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan
karat, dan tidak menonjol
( ) Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal
1 m dan tidak licin
( ) Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman
kolam
( ) Papan loncat / luncur sesuai persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak membahayakan perenang
25 Bak cuci kaki 2 ( ) Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20
cm
( ) Bak terisi penuh dengan air
( ) Kadar sisa chlor 2 ppm
IV KARYAWAN
26 Surat keterangan sehat dari dokter yang ( ) 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki
masih berlaku ( ) 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki
( ) 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG

DAN AIR PEMANDIAN UMUM
A AIR KOLAM RENANG

FISIKA
27 Bau 4 ( ) Tidak berbau
( ) Berbau
28 Benda terapung 2 ( ) Bebas dari benda terapung

( ) Tidak bebas dari benda terapung
29 Kejernihan 4 ( ) Jernih (diukur dengan piringan seci)

( ) Tidak jernih
KIMIAWI
30 Aluminium 1 ( ) Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l
( ) Lebih besar dari 0,2 mg/l
31 Kebebasan (CaCO3) 1 ( ) 50 - 500 mg/l

( ) Lebih kecil dari 50 atau lebih besar dari 500 mg/l
1 2 3 4
32 Oksigen terabsorbsi 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l

33 pH (Derajat keasaman) 1 ( ) 6,8 - 8,5 mg/l

( ) lebih kecil dari 6,8 mg/l atau lebih besar dari 8,5
mg/l
34 Sisa Chlor 10 ( ) 0,2 - 0,5 mg/l

( ) lebih kecil dari 0,2 mg/l
35 Tembaga sebagai Cu 1 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l

MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 ( ) Nol dalam 100 ml air
( ) Lebih dari Nol dalam 100 ml air
37 Jumlah kuman 10 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air
( ) Lebih besar dari 200 koloni/ml air
B AIR PEMANDIAN
FISIKA
38 Bau 5 ( ) Tidak berbau
( ) Berbau
39 Kejernihan 2 ( ) Jernih (diukur dengan piringan seci)

( ) Tidak jernih
40 Minyak 5 ( ) Tidak berbau minyak / tidak nampak lapisan minyak

/ film
( ) Berbau minyak / tampak lapisan minyak / film
41 Warna 2 ( ) Lebih kecil sama dengan 100 skala TCU

( ) Lebih besar 100 skala TCU
KIMIAWI
42 Detergen 2 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l
43 BOD 5 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l

44 Oksigen terlarut 5 ( ) Lebih besar atau sama dengan 40,0 mg/l

( ) Lebih kecil 40,0 mg/l
45 pH (Derajat keasaman) 3 ( ) 6,5 - 8,5 mg/l

( ) lebih kecil dari 6,5 mg/l atau lebih besar dari 8,5
mg/l
MIKROBIOLOGI
46 Coliform total 15 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 200 per 100 ml air
( ) Lebih besar 200 per ml air
RADIOAKTIVITAS
47 Aktivitas alpha (Gross alpha activity) 3 ( ) Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/l
48 Aktivitas Beta (Gross beta activity) 3 ( )

1 2 3 4
TOTAL BOBOT 100
MENGETAHUI : ..................................................
PENGELOLA KOLAM RENANG / A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II
PEMANDIAN UMUM
( .............................) ( .............................)
ESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
minimum 0
NILAI SKORE
5 6
4
3
1
4
3
5
5
10
4
3
2
1
4
3
5
NILAI SKORE
5 6
5
6
4
5
5
2
2
2
2
4
3
3
2
3
3
NILAI SKORE
5 6
2
1
1
NILAI SKORE
5 6
4
3
1
3
3
4
2
2
2
4
3
2
1
2
2
3
2
3
NILAI SKORE
5 6
0
1
1
3
3
10
8
6
4
2
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
NILAI SKORE
5 6
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
0
10
0
10
10
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
0
10
NILAI SKORE
5 6
1000
INSTRUMEN
INSPEKSI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN PENANGGGUNG :

JAWAB SEKOLAH
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSA/NIP :
Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
NO. Faktor risiko Kondisi

Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada

genangan air, tidak bocor, tidak kotor
2 Dinding Minimal memenuhi aspek (a) Bila hanya memenuhi 1

dan salah satu aspek (b)/(c)/ aspek saja atau lebih dari
(d) satu aspek tanpa aspek (a)
a. Bersih,kuat,tidak retak,tidak pecah,
b. Permukaan yang selalu kontak

dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah

dibersihkan
d. Berwarna terang
3 Lantai Minimal memenuhi aspek a) Bila hanya memenuhi 1
dan salah satu aspek b)/c) aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tidak terpenuhi
a. Lebar injakan tangga > 30 Cm Semua aspek terpenuhi salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. Ada pegangan tangan

d. Lebar tangga > 150 Cm
GR*ND PC/My document/FORM2 revisi

1 2 3 4 5
5 Pencahayaan Ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari.
6 Pencahayaan Ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari
7 Pencahayaan Ruang laboratorium Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari
8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
a. 80% R.Kelas yang tidak pakai AC

Luas ventilasi ruang kelas 20 %
atau
b. 80% R.Kelas yang pakai AC harus
berjendela dan tidak tercium bau
apek
9 Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Setiap murid mendapat ruang seluas

>1,75 M2
10 Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan > 2,5 M
11 Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang < 9 M
12 Tempat cuci tangan Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk

2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
13 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan bising dari

peserta didik
14 Air bersih Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah

1 2 3 4 5
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna,
tidak berasa dan tidak berbau.
15 Kamar mandi Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a.Bersih, tidak berbau

b.Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk
16 WC, urinoir Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang
b. Bersih, tidak berbau
c. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
e. Tersedia air bersih dan sabun
f Tidak ada nyamuk dan atau jentik

nyamuk
17 Sampah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Minimal 80 % dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia tempat pembuangan

sampah sementara (TPS)
c.Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS
18 SPAL Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Air limbah mengalir dengan lancar

( tidak ada genangan)
b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutup atau dialirkan ke saluran
umum
19 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

1 2 3 4 5
Tidak ditemukan vektor (lalat, jentik
nyamuk, kecoa, tikus, dll) di
lingkungan sekolah
20 Kantin Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih

tidak terpenuhi
a. Penyajian makanan dalam keadaan Semua aspek harus terpenuhi

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia
air bersih mengalir dan sabun
c. Tersedia tempat cuci tangan cukup

air bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan makanan siap saji
terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f Peralatan makan dan minum bersih
g Penjamah makanan tidak menderita

sakit menular
(hepatitis,kulit,diare,tipoid,dll)
h Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih
dan rapi
21 Halaman sekolah Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Halaman sekolah tidak banyak debu
b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22 Meja belajar peserta didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%

23 Perilaku Terpenuhi semua aspek Salah satu aspek atau lebih
tidak terpenuhi
a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih
c Tidak terlihat sampah berserakan

1 2 3 4 5
d Siswa terlihat cuci tangan dengan
sabun sebelum masuk kelas
Jumlah

lampiran I
potensi
6

potensi
6

potensi
6

potensi
6

potensi
6

CHECK LIST
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN H
1 NAMA HOTEL
2 ALAMAT HOTEL/NO.TELP
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB
HOTEL
4 JUMLAH KARYAWAN
5 IZIN USAHA NO.
6 NAMA PEMERIKSA/NIP
NO VARIABEL
1 2
I PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. &
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi
2 Lingkungan
3 Bangunan
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang
C KONSTRUKSI
5 Lantai
6 Dinding
6 Dinding
7 Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan
8 Langit-langit
9 Pintu
10 Pencahayaan
11 Kebisingan
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A UMUM
12 Kondisi ruang/kamar
B. KHUSUS
13 Kamar Tidur
14 Ruang istirahat karyawan

15 Kamar lena
16 Ruang cuci
17 Gudang
18 Sertifikasi Pengelolaan Makanan & Minuman
19 Hasil pemeriksaan kolam renang

SANITASI
20 Kuantitas Air
21 Pembuangan air limbah
22 Toilet untuk umum

23 Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang
menginap
24 Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan.
25 Pengelolaan Sampah (Tempat Sampah)
Tempat Pengumpul sampah sementara

Tempat Pengumpul sampah sementara
26 Peralatan Pencegahan masuknya serangga
27 Pakaian kerja
28 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku
IV PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk

mendapatkan sertifikat laik sehat hotel)
29 Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen

lainnya dalam kamar tidur.
30 Kadar gas beracun dalam kamar tidur
31 Kualitas air bersih
TOTAL BOBOT
Mengetahui :
Pimpinan Hotel
...........................................
(...........................................)
NIP...........................................
CHECK LIST
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BINTANG
:
:
:
:
:
:
BOBOT KOMPONEN YG DINILAI
3 4
2 a. Tidak terletak pada daerah bantaran

sungai/aliran sungai/ gelomabng
tsunami/longsor
b. Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA
c. Tidak terletak didaerah banjir

2 a. Bersih tidak terdapat sampah dan sisa
makanan di halaman
b. Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan
kotoran tikus
1 a. Kokoh/kuat
b. Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan
kotoran tikus
1 a. Dipergunakan sesuai fungsi

b. Tidak dipergunakan sesuai fungsi
1 a. Bersih
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
c. Tidak licin
d. Yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan)
1 a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah
b. Permukaan yang selalu kontak dengan

air,kedap air
1
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
d. Berwarna terang
1 a. Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan
genangan air
1 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
b. Bersih
1 a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik
b. Dapat mencegah masuknya binatang

pengganggu
2 a. Ruang dapur > 200 lux
b. Ruang looby > 200 lux
c. Ruang tidur 5 lux
d. Ruang untuk baca > 100 lux
e. Koridor > 100 lux
f. Restaurant > 100 lux
g. Ruang Lena > 200 lux
h. Ruang Relax > 30 lux
1 a. Kebisingan < 60 dBA
b. Kebisingan > 60 dBA
5 a. Kelembaban (40-70%)
b. Tidak berbau (H2S dan amoniak)
c. Tingkat kebisingan tidak melebihi (Kamar
tidur < 40 dBA, kantor < 75dBA, Dapur < 80
dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
d. Suhu 18 28 derajat C
5 a. Luas minimal
Bintang 1 = 20 M2
Bintang 2 = 22 M2
Bintang 3 = 22 M2
Bintang 4 = 24 M2
Bintang 5 = 26 M2
b. Dinding, pintu, jendela dll yang tembus
pandang/cahaya dilengkapi tirai
3 a. Bersih
b. Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari
ruang karyawan wanita
c. Tersedia lemari/locker
1 a. Bersih
b. Udara ruang segar
c. Tersedia lemari tertutup
1 a. Bersih
b. Tidak memungkinkan tercampurnya lena
bersih dengan lena kotor
c. Lantai tidak licin

1 a. Bersih
b. Gudang bahan makanan, bahan berbahaya,
alat kantor, alat rumah tangga,dll.
c. Barang yang disimpan ditata rapi

d. Dilengkapi dengan rak
e. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
25 a. Masa berlaku Laik Hygiene sanitasi Jasa

Boga/Restoran masih Valid
b. Sudah tidak valid

10 a. Ada
b. Tidak ada
10 a. Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minum

750 l/hari/tt
Untuk hotel Bintang 3 tersedia air minimal
500 l/hari/tt
Untuk hotel Bintang 2 tersedia minimal 300
l/hari/tt
Untuk hotel Bintang tersedia air minimal 150
l/hari/tt
6 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah
b. Air limbah mengalir dengan lancar

c. Saluran air limbah sistem tertutup
d. Saluran air limbah kedap air
10 a. Bersih, tidak berbau
b. Letaknya tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
c. Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring

kearah pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk
wanita
e. Tersedia WC untuk penyandang cacat
10 a. Bersih dan tidak berbau

b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar tidur, ruang tamu.
c. Setiap kamar tidur tamu harus tersedia toilet
d. Lantai kedap air, mudah dibersihkan,

kemiringan 2-3 % kearah saluran
pembuangan.
10 a. Bersih
b. Aliran limbah lancar
c. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup.
d. Perbandingan jumlah karyawan dengan
kamar mandi, wc, dan peturasan.

1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1
peturasan
peturasan
peturasan
1 s/d 20 karyawan tersedia 1 KM, 1 wc
4 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan

karat dan kdap air
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata dan
kedap air
c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di
tutup tanpa mengotori tangan
d. Mudah diisi dan dikosongkan

e. Sampah dari tiap ruang
diangkut/dikosongkan tiap hari.
6 a. Tidak permanen
b. Tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan binatang
6
c. Mudah dijangkau oleh kendaraan

pengangkut sampah
d. Frekwensi pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3 x 24 jam
2 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

masuknya serangga dan tikus.
b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan

bebas jentik nyamuk
1 a. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja
b. Dipakai pada saat kerja

c. Bersih & rapi
4 a. 80-100 % jumlah karyawan memiliki
b. 60-79 % jumlah karyawan memiliki
c. 40-59 % jumlah karyawan memiliki
d. 20-39 % jumlah karyawan memiliki
e. 1-19 % kumlah karyawan memiliki

f. 0 % jumlah karyawan memiliki
5 a. Hasil pemeriksaan laboratorium negatif
b. Hasil pemeriksaan laboratorium positif
5 a. Hasil pemeriksaan laboratorium negatif
b. Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan

di bawah baku mutu
c. Hasil pemeriksaan laboratorium positif dan
di atas baku mutu
9 a. 1 Memenuhi syarat fisik
a.2 Tidak memenuhi syarat fisik
b.1 Memenuhi syarat kimia
b.2 Tidak memenuhi syarat kimia
c.1 Memenuhi syarat bakteriologi
c.2 Tidak memenuhi syarat bakteriologi
150 (147) ??? TOTAL NILAI/SCORE :

200
A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
2. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
3. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
NILAI SCORE
5 6
3
5
6
4
10
0
4
3
2
1
3
3
1
10
6
4
5
2
2
1
1
1
1
1
1
10
0
3
2
2
4
3
3
4
3
3
4
3
3
3
3
2
1
1
10
0
10
0
3
3
2
3
3
1
1
3
3
2
2
4
2
2
2
2
3
3
3
10
2
0
10
4
0
3
0
3
0
347
CHECK LIST
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1 NAMA HOTEL :
2 ALAMAT HOTEL/NO.TELP :
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL
:
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IZIN USAHA NO. :
6 NAMA PEMERIKSA/NIP :
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI

1 2 3 4
I PERSYARATAN KESEHATAN. LINGK. & BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 2 a.
b.
c.
2 Lingkungan 2 a.
b.
3 Bangunan 1 a.
b.
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 a.
b.
C KONTRUKSI
5 Lantai 1 a.
b.
c.
d.
6 Dinding 1 a.
b.
c.
d.
7 Atap,talang dan saluran pembuangan air hujan 1 a.
8 Langit-langit 1 a.
b.
9 Pintu 1 a.
b.
10 Pencahayaan 2 a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang/kamar 5 a.
b.
c.
d.
B. KHUSUS
12 Kamar Tidur 5 a.
b.
c.
13 Ruang istirahat karyawan 3 a.

b.
c.
14 Kamar lena 1 a.
b.
c.
15 Ruang cuci 1 a.
15 Ruang cuci 1
b.
c.
16 Gudang 1 a.
b.
c.
d.
e.
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
17 Kuantitas air 10 a.
b.
18 Pembuangan air limbah 6 a.

b.
c.
19 Toilet untuk umum 10 a.
b.
c.
d.
20 Kamar mandi dan wc untuk penghuni/tamu yang menginap 10 a.
b.
c.
d.
e.
21 Kamar mandi, jamban & peturasan karyawan. 10 a.

b.
c.
d.
22 Pengelolaan Sampah
A. Tempat Sampah 3 a.
b.
c.
d.
e.
B. Tempat Pengumpul Sampah Sementara 4 a.

b.
c.
d.
23 Peralatan Pencegahan masuknya serangga 1 a.
b.
24 Pakaian kerja 1 a.
b.
c.
d.
25 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku 1 a.
b.
c.
d.
e.
25 Surat keterangan sehat dari Dokter yang masih berlaku 1
f.
IV PERSYARATAN LABORATORIUM ( untuk mendapatkan sertifikat laik sehat
hotel)
26 Bebas kuman Alpha haemoliticus dan kuman pathogen lainnya dalam kamar 3 a.
tidur. b.
27 Kualitas air bersih 9 a.1
a.2
b.1
b.2
c.1
c.2
28 Kadar gas beracun (H2S dan NH3 ) dalam kamar tidur 3 a.
b.
Mengetahui :
Pimpinan Hotel
...........................................
(...........................................)
NIP...........................................
CHECK LIST
ERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

4 5 6
Tidak terletak pada daerah bantaran sungai/aliran sungai/ gelombang 4

tsunami/longsor
Hotel berjarak 5 km atau lebih dari TPA 3
Tidak terletak didaerah banjir 3
Bersih tidak terdapat sampah dan sisa makanan di halaman 5
Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus 5
Kokoh/kuat 6
Tidak terdapat jentik dan tidak ditemukan kotoran tikus 4
Dipergunakan sesuai fungsi 10

Tidak dipergunakan sesuai fungsi 0
Bersih 4
Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1
(miring kearah saluran pembuangan)
Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air,kedap air 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
Berwarna terang 1
Kemiringan cukup, dan tidak menyebabkan genangan air 10
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
Bersih 4
Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
Ruang dapur > 200 lux 2
Ruang looby > 200 lux 2
Ruang tidur 5 lux 1
Ruang untuk baca > 100 lux 1
Koridor > 100 lux 1
Restaurant > 100 lux 1
Ruang Lena > 200 lux 1
Ruang Relax > 30 lux 1
Kelembaban (40-70%) 3
Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
Tingkat kebisingan tidak melebihi ( kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75; Dapur < 2
80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA
Suhu 18 28 derajat C 3
Bersih 3
Luas minimal lantai 5
Single bed 4,5 M2
Twin beds 8 M2
Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/ cahaya dilengkapi tirai 2
Bersih 3
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita 4
Tersedia lemari/locker 3
Bersih 3
Udara ruang segar 4
Tersedia lemari tertutup 3
Bersih 3
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor 4
Lantai tidak licin 3

Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,dll. 3
Barang yang disimpan ditata rapi 2

Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
Tersedia air minimal 120/L/Hr/TT 5

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan 5

Saluran air limbah sistem tertutup 3
Saluran air limbah kedap air 3
Bersih, tidak berbau 3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu. 3
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah pembuangan 2
Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita 2

Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu. 1
Perbandingan jumlah KM dengan tempat tidur minimal 1 KM untuk setiap 1 10 2

kamar tidur
Perbandingan wc dengan tempat tidur minimal : 2
1 - 6 TT : 1 wc
7 - 14 TT : 2 wc
15 - 24 TT : 3 wc
25 - 36 TT : 4 wc
37 - 48 TT : 5 wc
49 - 60 TT : 6 wc
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3 % kearah saluran 2
pembuangan.
Bersih 3
Aliran limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup. 2
Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, wc, dan peturasan. 2

1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM, 1 wc, 1 peturasan
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 2
Permukaan bagian dalam halus dan rata dan kedap air 2

Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan 2
Mudah diisi dan dikosongkan 2

Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari. 2
Tidak permanen 2
Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 2
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 3
Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam 3
Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus. 5
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 4
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

Dipakai pada saat kerja 3
Bersih 2
Utuh/tidak sobek 1
80-100 % jumlah karyawan memiliki 10
40-59 % jumlah karyaean memiliki 6
Hasil pemeriksaan laboratorium negatif 10

Hasil pemeriksaan laboratorium positif 0
Memenuhi syarat fisik 4
Tidak memenuhi syarat fisik 0
Memenuhi syarat kimia terbatas 3
Tidak memenuhi syarat kimia terbatas 0
Memenuhi syarat bakteriologi 3
Tidak memenuhi syarat bakteriologi 0
Hasil pemeriksaan laboratorium negatif 10
Hasil pemeriksaan laboratorium positif 0
200
A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
2. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
3. Nama :
(...........................................)
NIP...........................................
ITEM YANG DINILAI RANGE
NILAI
1 2
Ruang Kepala Sekolah
1 Kebersihan dan kerapihan ruangan
a Bersih
- Tidak ada debu 20
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit 20
- Tidak ada sampah kecuali di tempat sampah 20

b Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya 20
2 Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi 0
b Luas Lubang ventilasi < 10% luas lantai 50
c Luas ventilasi 10% dari luas lantai atau pakai AC 100
3 Letak ventilasi
a Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi 0
b Di satu sisi dinding 50
c Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi 100
4 Pencahayaan
a Kurang terang 50
b Terang dengan bantuan lampu atau terang alami 100
Ruang Guru
5 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
a Bersih
- Tidak ada debu 20

b Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi di tempatnya 20

7 Letak ventilasi
8 Pencahayaan
a Kurang terang 50
Ruang Kelas
9 Kebersihan dan Kerapihan Ruang
a Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran di lantai 10
- Tidak ada coretan di dinding' 15
- Tidak ada debu 15
- Tidak ada sampah di laci 15
b Rapi
Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15

11 Letak ventilasi
12 Pencahayaan
a Kurang terang 50
13 Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas

a 1:4 25
b 1: 3 50
c 1: 2 75
d 1: 1 100
14 Akses tempat cuci tangan
a Terkumpul di suatu tempat 50
b Di sekitar kelas 100
15 Penggunaan air pada tempat cuci tangan'

a Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah 25
untuk bersama)
b Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak 50
menggunakan air tidak mengalir)
c Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak 75
menggunakan air mengalir)
d Dengan air mengalir mengunakan gayung atau kran 100
16 Sabun pada tempat cuci tangan

a Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan 0
b Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan 50
c Ada sabun 50% dari jumlah tempat cuci tangan 75
d Ada sabun di semua tempat cuci tangan 100
17 Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a Semua kelas < 2,5 m 0
b Jika lebih banyak kelas < 2,5 m 50
c Jika lebih banyak kelas 2,5 m 75
d Semua kelas 2,5 m 100
18 Kepadatan ruang kelas

a Semua kelas < 1,75 m2 per murid 0
b Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per murid 50
c Jika lebih banyak kelas 1,75 m2 per murid 75
d Semua kelas 1,75 m2 per murid 100
19 Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas (di dalam atau di luar kelas)
a 1:4 25
b 1: 3 50
c 1: 2 75
d 1: 1 100
20 Tempat sampah di dalam dan atau di luar

a Seluruhnya terbuka 25
b Jika lebih banyak yang terbuka 50
c Jika lebih banyak yang tertutup 75
d Seluruhnya tertutup 100
21 Pemilahan sampah di luar kelas dibedakan
a Seluruh kelas sampahnya tidak dipilah 25
b Sebagian besar kelas, tempat sampahnya tidak dipilah 50
c Sebagian besar kelas, tempat sampahnya dipilah 75
d Seluruh kelas sampahnya dipilah 100
Ruang Perpustakaan
22 Kebersihan dan Kerapihan Ruang
a Bersih
- Tidak ada coretan di meja murid & guru 5
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah / kotoran di lantai 10
- Tidak ada coretan di dinding' 15
- Tidak ada debu 15
- Tidak ada sampah di laci 15
b Rapi
Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya 15

24 Letak ventilasi
25 Pencahayaan
a Kurang terang 50
26 Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk artikel dan

majalah kesehatan)
a 1 - 3 judul 50
b 4 - 5 judul 75
c > 6 judul 100
Tempat Ibadah
27 Kebersihan 50
a Kurang bersih 100
b Bersih
28 Kebersihan sarana ibadah
a Lantai / karpet / alas 25
b Kitab suci / perlengkapan ibadah 25
c Rak / lemari / meja / kursi 25
d Tempat wudhu (termasuk toilet), tempat air suci / tempat sesaji / tempat 25
dupa

30 Letak ventilasi
31 Pencahayaan
a Kurang terang 50
Ruang UKS
a Bersih

- Lantai bersih 10
- Tempat tidur dan sprei bersih 10
- Tempat cuci tangan bersih 10
- Peralatan UKS bersih 10
- Tidak ada debu 10

34 Letak ventilasi
35 Pencahayaan
a Kurang terang 50
36 Tempat cuci tangan di ruang UKS

a Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) tanpa sabun 25
b Menggunakan air di dalam wadah (tidak mengalir) dengan sabun 50
c Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75

d Menggunakan air mengalir dengan sabun 100
37 Tempat Sampah
a Tidak ada 0
b Ada terbuka 50
c Ada tertutup 100
38 Perlengkapan ruang UKS

a Tempat tidur 20
b Alat ukur BB 10
c Alat ukur TB 10
d Termometer 10
e Model rahang dan sikat gigi 10
f Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset) 10
g Snellen chart / kartu E 10
h Lemari 10
i Senter 10
j Air minum, gelas, dan sendok 10
39 Bahan dan obat-obatan P3K

a Obat luka 15
b Kain kassa steril 15
c Kapas 15
d Alkohol 10
e Plester kecil untuk luka 10
f Elastis verban 10
g Plester 5
h Verban 5
i Spalk (penyangga patah tulang) 5
j Mitela (kain segitiga) 5
k Gunting 5
40 Obat-obatan P3P
a Obat turun panas / obat pengurang sakit 20
b Oralit 20
c Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20
d Obat maag 20
e Obat gosok 20
41 Kartu / buku data kegiatan UKS

a KMS AS / Buku catatan pengukuran BB/TB 20
b Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
c Buku data rujukan kasus 20
d Buku / data harian & bulanan 20
e Buku data kegiatan pembinaan UKS 20
42 Tim pelaksana UKS

a 2 unsur 25
b 3 unsur 50
c 4 unsur 75
d 5 unsur atau lebih 100
43 Bagan struktur organisasi

a Tidak ada 0
b Ada, tidak ditempel di dinding 75
c Ada, ditempel di dinding 100
44 Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a Tidak ada 0
b Ada, tidak ditempel di dinding 75
c Ada, ditempel di dinding 100
45 Jumlah program / kegiatan Tim Pelaksana UKS

a < 5 kegiatan 50
b 5 kegiatan 100
46 Kerja sama Tim Pelaksanan UKS dengan

a Komite Sekolah 25
b Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) 25
c Dunia usaha (selain industri rokok) 50
47 Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader Kesehatan Sekolah

"Dokter Kecil"
a < 5% 50
b 5% - 10% 75
c > 10% 100
48 Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS

a 1 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS 50
b 2 orang, yang telah ditatar / dilatih UKS 100
49 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir
a Sebagai sarana pelayanan kesehatan 50

b Sebagai sarana pembelajaran 50
50 Buku-buku pengetahuan / media KIE tentang kesehatan

a Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS 25
b Poster / banner 25
c Leaflet / booklet 25
d Lembar balik 25
Kantin Sekolah
51 Letak kantin
a Berhubungan langsung dengan KM/WC 0
b Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC 50
c Jarak > 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara 0
d Jarak 20 cm dari tempat penampungan sampah sementara / tidak ada 50

tempat penampungan sampah sementara karena langsung diangkut
52 Bebas serangga
a Ada lalat 0
b Tidak ditemukan lalat sama sekali 100

a Bersih
- Dinding 20
- Lantai 20
- Langit-langit 15
b Rapi
- Penataan meja dan kursi 15
- Penataan peralatan masak 15
- Penataan makanan yang dijual 15
54 Kebersihan sarana kantin

Peralatan masak
Tempat menyimpan bahan makanan
NILAI YANG KET
DIBERIKAN
3 4
Nilai kumulatif (dijumlahkan)
Uji usap dengan tissu
Jika AC tidak berfungsi,

jendela harus dibuka (untuk
pertukaran udara)
Bisa membaca dengan jarak 30

cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
Uji usap dengan tissu

pertukaran udara)

menyalakan lampu

pertukaran udara)

menyalakan lampu
pertukaran udara)

menyalakan lampu

pertukaran udara)

menyalakan lampu

pertukaran udara)
Sarana sikat gigi massal :
- sikat gigi
- pasta gigi
- tempat sikat gigi
Jika spalk dan mitela terletak

di ruang lain, diminta untuk
diperlihatkan


Ket bersih :
- Tidak ada debu
- Tidak ada sarang laba-laba
- Tidak ada bekas bocor

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN
TEMPAT PENJUALAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS)
1 Nama Sarana :.
:
2 Nama Sekolah :.
:
3 Alamat :.
:
4 Pengelola/ Pemilik :.
:
5 Jumlah Karyawan :.
No Indikator Lapang Resiko

1 Makanan Jajanan yang dijual harus dalam keadaan terbungkus dan atau tertutup (terlindung
dari lalat atau binatang lain dan debu)
2 Makanan yang disajikan dalam kemasan harus dalam keadaan baik dan tidak kadaluarsa
3 Tempat penyimpanan makanan yang dijual pada warung sekolah /kantin harus selalu
terpelihara dan selalu dalam keadaan bersih, terlindung dari debu, terhindar dari bahan kimia
berbahaya, serangga dan hewan lai.
4 Tempat pengolahan/dapur atau penyiapan makanan harus bersih dan memenuhi persyaratan
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
5 Peralatan yang sudah dipakai dicuci dengan air bersih yang mengalir atau dalam 2 (dua)
wadah yang berbeda dan dengan menggunakan sabun
6 Peralatan yang sudah bersih harus disimpan ditempat yang bebas pencemaran
7 Peralatan yang digunakan untuk mengolah dan menyajikan makanan jajanan harus sesuai
dengan peruntukannya
8 Dilarang menggunakan kembali peralatan yang dirancang hanya untuk sekali pakai
9 Penyaji makanan di Sekolah harus selalu menjaga kebersihan dengan selalu mencuci
tangan sebelum memasak dan dari toilet
Kesimpulan :
Penanggung Jawab Sarana

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN
MPAT PENJUALAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS)
Jawaban
Indikator Lapang Resiko
Ya
al harus dalam keadaan terbungkus dan atau tertutup (terlindung
am kemasan harus dalam keadaan baik dan tidak kadaluarsa

nan yang dijual pada warung sekolah /kantin harus selalu
m keadaan bersih, terlindung dari debu, terhindar dari bahan kimia
atau penyiapan makanan harus bersih dan memenuhi persyaratan

n yang berlaku
kai dicuci dengan air bersih yang mengalir atau dalam 2 (dua)
engan menggunakan sabun
h harus disimpan ditempat yang bebas pencemaran
untuk mengolah dan menyajikan makanan jajanan harus sesuai
mbali peralatan yang dirancang hanya untuk sekali pakai

h harus selalu menjaga kebersihan dengan selalu mencuci
dan dari toilet

awab Sarana Petugas Pemeriksa,
NIP
Jawaban
KET
Tidak
2016
Petugas Pemeriksa,
NIP
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENGAWASAN PANGAN KADALUARSA
I. Sarana penjualan makanan yang dikunjungi :
A. Toko Grosir
B. Mini Market
C. Toko Penjualan
D. Warung / kios pengecer
E. Lainnya : ____________________________
II. Nama sarana : ______________________________________
III. Penanggung jawan / Pemilik : ______________________________________
IV. Alamat : ______________________________________
V. Jumlah Karyawan : ______________________________________
VI. Bentuk Display Pangan : ______________________________________
(Rak-rak penempatan, meja display, lemari display, dll)
VII. Kondisi Display Pangan : A. Kotor & berdebu
B. Tidak tersusun & bercampur bahan
C. Terpapar sinar matahari & suhu ruan
D. Bersih dan terpelihara
E. Tersusun rapi & tidak bercampur se
F. Terlindung dari sinar matahari & suh
dengan persyaratan jenis pangan
misal : makanan beku disimpan dlm
VIII. Kondisi Gudang Penyimpanan : A. Kotor & berdebu
B. Tidak tersusun & bercampur bahan
C. Terpapar sinar matahari & suhu ruan
D. Bersih dan terpelihara
E. Tersusun rapi & tidak bercampur se
F. Terlindung dari sinar matahari & suh
dengan persyaratan jenis pangan
G. Kapasitas gudang cukup memadai
H. Rapat dari serangga dan tikus
IX. Hasil Temuan (pangan kadaluarsa) :
a. Nama Produk : ______________________________________
b. Nama Dagang : ______________________________________
c. Jenis Pangan : ______________________________________
e. Nomor pendaftaran : ______________________________________
f. Tanggal Daluarsa : ______________________________________
g. Kode Produksi : ______________________________________
h. Alamat produsen : ______________________________________
i. Jumlah pangan rusak : ______________________________________
j. Tanda kerusakan pangan : ______________________________________
: ______________________________________
(Berjamur, berubah warna, perubahan tekstur, berbau, dll)
k. Rencana Tindak Lanjut : ______________________________________
____________________ , ____ - ____ - 2014
Diketahui oleh : Petugas yang melakukan pengawasan,

Penanggung jawab sarana 1. . _____
______________________ 2. . _____
mur
Form Puskesmas
UARSA
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
otor & berdebu

dak tersusun & bercampur bahan selain makanan
erpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
ersih dan terpelihara
ersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
erlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
engan persyaratan jenis pangan
isal : makanan beku disimpan dlm freezer
otor & berdebu
dak tersusun & bercampur bahan selain makanan
erpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
ersih dan terpelihara
ersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
erlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
engan persyaratan jenis pangan
apasitas gudang cukup memadai
apat dari serangga dan tikus
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
______________________________
_________ , ____ - ____ - 2014
melakukan pengawasan,
. __________________
. __________________

Form Is

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Is

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ]

22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / 10 [ ]

Tempat Pengumpul Sampah Sementara [ ]

24 Peralatan pencegahan masuknya serangga & 1 [ ]

V PELAYAN MAKANAN DAN MINUMAN

32 Peralatan & perlengkapan 2 [ ]

KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

Terhindar dari pencemaran kimia 4

Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2

Dipergunakan sebagai fungsinya 10

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 2

Tersedia lemari / loker 1

Untuk karyawan pria :

Memenuhi syarat fisik 4

Untuk Hotel Bintang 3 tersedia air minimal 500

Terhindar dari cemaran silang 1

Air limbah mengalir dengan lancar 3

Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah 2

Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 1

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, 1

Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup 1

Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1

Mudah diisi dan dikosongkan 1

Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

Dipakai pada saat kerja 3

40 - 59 % jumlah karyawan penjamah makanan 6

20 - 39 % jumlah karyawan penjamah makanan 4

1 - 19 % jumlah karyawan penjamah makanan 2

0 % jumlah karyawan penjamah makanan 0

Di ruang dapur minimal tersedia : 2

Dilengkapi alat pengeluaran udara panas / bau- 2

Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% 3

Tersedia fasilitas cuci tangan 2

Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun 3

Utuh, tidak retak / gombel dan tidak 3

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI

[ ] Dapat mencegah masuk dan berkembang biak

8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

10 Pencahayaan 2 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan

[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan

[ ] Tersedia lemari / loker

Untuk karyawan pria :

[ ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara

[ ] Air limbah mengalir dengan lancar

[ ] Lantai kedap air tidak licin, lantai miring ke arah

[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban

[ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan

[ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas

[ ] Dipakai pada saat kerja

nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.

1 Nama Salon/Pangkas Rambut : ..................................................................................

3 Nama Pengelola : ..................................................................................

4 Jumlah Karyawan : ..................................................................................

5 Izin Usaha Nomor : ..................................................................................

6 Tanggal Pemeriksaan : ..................................................................................