PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. KETERANGAN UMUM
2. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
3. Kode Sarana : ..
4. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
5. Tanggal Kunjungan :
6. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
7. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan
rumah sendiri ?
2. Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri,
adakah kemungkinan terjadi Cross-connection pada jaringan
perpipaan disekitar rumah ?
3. Bila air yang diperguanakan untuk keperluan sehari-hari
berasal dari kran umum, adakah kemungkinan terjadi
pencemaran pada
kran umum tersebut ?
4. Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari
diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran
berasal dari alat pengangkutan ?
5. Apakah air yang diambil dari tandon yang mudah terkena
pencemaran ?
6. Apakah tempat penyimpanan air (tandon) dalam keadaan tidak
memenuhi syarat ? 6
Jumlah Skor Resiko
Skor Resiko Pencemaran :
6 = Amat Tinggi, 4 - 5 = Tinggi, 2 - 3 = Sedang, 0 1 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 6 )
Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk Petugas Sanitasi
Tindakan perbaikan
Telah dilakukan tindakan pengamanan pada
sumber-sumber air yang tercemar
____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR

I. KETERANGAN UMUM
2. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
3. Kode Sarana : ..
4. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
5. Tanggal Kunjungan :
6. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
7. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan
masuk ke dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan ( manhole ) ?
4. Apakah binatang dapat masuk ke dalam bangunan ?
5. Apakah bangunan tidak dilengkapi dengan ventilasi yang
sanitasi ?
6. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
7. Apakah sekeliling bangunan dipagari ?

8. Apakah 10 m dari bangunan terdapat tempat penggembalaan

ternak ?
9. Apakah terdapat kubangan air di atas bangunan ?

10. Apakah di atas bangunan ada jamban ?

10
Jumlah Skor Resiko
Skor Resiko Pencemaran :
9 - 10 = Amat Tinggi, 6-8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 7 )
Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk Petugas Sanitasi
Tindakan perbaikan.

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR BOR ( POMPA TANGAN DANGKAL / DALAM )
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
2. Kode Sarana : ..
3. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
6. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari pompa tangan yang
dapat menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari
Pompa tangan (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air)?
3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
dari tepi lantai semen Pompa Tangan ?
4. Apakah lantai semen di sekeliling Sumur Pompa Tangan
mempunyai radius kurang dari 1 m ?
5. Apakah Saluran Pembuangan Air Pompa Tangan rusak / tidak
ada ?
6. Apakah / Sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling Pompa Tangan ?
7. Adakah keretakan pada lantai semen disekeliling Pompa
Tangan Air Bersih ?
8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat / lepas ? (yang memungkinkan air merembes
masuk ke dalam saluran di dalam Pompa Tangan)
9. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk ? 9
Jumlah Skor Resiko
Skor Resiko Pencemaran :
8 - 9 = Amat Tinggi, 6 7 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 9 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR GALI
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
2. Kode Sarana : ..
3. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
6. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang Da-
pat menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar
sumur (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada / sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen seke-
liling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memung-
kinkan air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sede-
mikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga me-
mungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas per-
mukaan tanah tidak diplester cukup rapat /sempurna ?
11. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk ? 11
Jumlah Skor Resiko
Skor Resiko Pencemaran :
9-11 = Amat Tinggi, 6 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 2 = Rendah
III. HASIL DAN SARAN
( Daftar No. : 1 11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR GALI PLUS
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
2. Kode Sarana : ..
3. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
6. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari pompa tangan ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari

pompa tangan (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan
air) ?
3. Apakah ada kolam / genangan air dalam jarak 2 m dari
pompa tanagan ?
4. Apakah saluran pembuangan air pompa tangan rusak / tidak
ada ? ( jarak 2 m dari lantai )
5. Apakah lantai semen yang mengitari pompa tangan
mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada grnangan diatas lantai semen sekeliling pompa
tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur ?
8. Apakah sewaktu-waktu digunakan ember juga,yang
diletakkan pada tempat yang dapat mencemarinya ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantainya kurang rapat/lepas ( yang memungkinkan air
merembes masuk ke dalam saluran pompa tangan ) ?
10. Apakah dinding sumur tidak cukup rapat disemen
sepanjang kedalaman 3 m di bawah permukaan?
Apakah penutup sumur tidak bersih / tidak ada ?
Jumlah Skor Resiko 10
Skor Resiko Pencemaran :
9-10 = Amat Tinggi, 6 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 2 = Rendah
III. HASIL DAN SARAN
( Daftar No. : 1 11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemda Jl. Buay Subing Sukadana 34194
Telp. (0725) 625041

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : HIDRAN UMUM ( HU )
I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas :
Desa :
Kecamatan :
2. Kode Sarana : ..
3. Pemilik Sarana : Tanda tangan :
4. Tanggal Kunjungan :
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : Contoh No. :
6. Coliform Tinja / 100 ml :
Gol. Caliform / 100 ml :
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah bak/ tangki atas retak memungkinkan air
hujan/rembesan masuk ke dalam bangunan ?
2. Apakah di atas bak/tangki kotor,banyak debu,dan berlumut?

3. Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup

rapat/terkunci sehingga mudak terbuka ?
4. Apakah pada pipa penyalur untuk memasukkan air dari
mobil tangki ke bak ( tidak bersih terdapat kotoran dll ) atau
tidak ditutup kasa ?
5. Apakah selang penyalur (terutama bag ujung pipa sering
atau sekali-kali terkena tanah diguyur/dicuci) langsung
dipasang pada lubang pengisian tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah lantai pengambilan,penempatan ember jerigen
kotor dan ada genangan air ?
8. Apakah ada genangan air limbah,tumpukan sampah di
sekitar bak/trangki, atau lantai pengambilan?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masih
memungkinkan masuknya serangga/binatang ?
10. Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan berupa
Lumpur/halus, karat ?
Apakah penutup sumur tidak bersih / tidak ada ?
Jumlah Skor Resiko 10
Skor Resiko Pencemaran :
9-10 = Amat Tinggi, 6 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 2 = Rendah
III. HASIL DAN SARAN
( Daftar No. : 1 11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________