PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

FORMULIR PENGAWASAN PANGAN KADALUARSA

I. Sarana penjualan makanan yang dikunjungi :

A. Toko Grosir

B. Mini Market

C. Toko Penjualan

D. Warung / kios pengecer

E. Lainnya : ____________________________
II. Nama sarana : _______________________________________________________
III. Penanggung jawan / Pemilik : _______________________________________________________
IV. Alamat : _______________________________________________________
V. Jumlah Karyawan : _______________________________________________________
VI. Bentuk Display Pangan : _______________________________________________________
(Rak-rak penempatan, meja display, lemari display, dll)
VII. Kondisi Display Pangan : A. Kotor & berdebu
B. Tidak tersusun & bercampur bahan selain makanan
C. Terpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
D. Bersih dan terpelihara
E. Tersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
F. Terlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
dengan persyaratan jenis pangan
misal : makanan beku disimpan dlm freezer
VIII. Kondisi Gudang Penyimpanan : A. Kotor & berdebu
B. Tidak tersusun & bercampur bahan selain makanan
C. Terpapar sinar matahari & suhu ruangan cukup panas
D. Bersih dan terpelihara
E. Tersusun rapi & tidak bercampur selain makanan
F. Terlindung dari sinar matahari & suhu ruangan sesuai
dengan persyaratan jenis pangan
G. Kapasitas gudang cukup memadai
H. Rapat dari serangga dan tikus
IX. Hasil Temuan (pangan kadaluarsa) :

a. Nama Produk : _______________________________________________________

b. Nama Dagang : _______________________________________________________
c. Jenis Pangan : _______________________________________________________

e. Nomor pendaftaran : _______________________________________________________

f. Tanggal Daluarsa : _______________________________________________________

g. Kode Produksi : _______________________________________________________

h. Alamat produsen : _______________________________________________________
i. Jumlah pangan rusak : _______________________________________________________

j. Tanda kerusakan pangan : _______________________________________________________

: _______________________________________________________
 (Berjamur, berubah warna, perubahan tekstur, berbau, dll)
k. Rencana Tindak Lanjut : ________________________________________

____________________ , ____ - ____ - 2014

Diketahui oleh : Petugas yang melakukan pengawasan,

Penanggung jawab sarana 1. ………………………………. __________________

______________________ 2. ………………………………. __________________

 Form Puskesmas

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

makanan
ukup panas

gan sesuai

makanan
ukup panas

gan sesuai

_____________________
_____________________
_____________________

_____________________
_____________________

_____________________
_____________________
_____________________

_____________________
_____________________
________

________
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443/345A/10/SK/III/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
memberikan tugas kepada :

No. NAMA / NIP Pangkat / Golongan Jabatan

1. Suwarjo, SKM Penata / IIIc Kasie Penyehatan Lingkungan

NIP. 19641118 198802 1 002 Makanan & Minuman

2. Zuraini Hazma, SKM Penata Muda / III a Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
NIP. 19760412 200012 2 003 Makanan & Minuman

3. Rohman Aribowo, Amd.KL Pengatur / II c Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

NIP. 19790914 200804 1 001 Makanan & Minuman

4. Dwi Wiwidiningsih, Amd.KL Pengatur / II c Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

NIP. 19791227 201001 2 004 Makanan & Minuman

5. Yosi Saptarisa, Amd.KL - Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

6. Hengki Febriyansyah, Amd.KL - Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Untuk melaksanakan : Pengawasan Makanan Kadaluarsa di Unit / sarana penjualan

Makanan di Kabupaten Lampung Timur.
Pada Tanggal 22 Maret s.d. 29 April 2010.
(Jadwal terlampir)

Demikianlah surat perintah tugas ini, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Sukadana
Pada Tanggal : 17 Maret 2010

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
Kabid P2&PL

SUDARSO, B.Sc
NIP.19540901 197702 1 001