PORTOFOLIO PERENCANAAN PROGRAM

PEMANTAUAN PENCEMARAN MAKANAN

RESTORAN

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PRODI D3 KESLING KAMPUS MAGETAN

JL. TRIPANDITA NO 6 TELP. 0351895315 FAX.0351891310

MAGETAN

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

i
NAMA : Oetami Leiylla Kurnia

NIM : P27833219091

No. Absen : 41

KELAS :2B

KELOMPOK PRAKTEK :4

KELOMPOK UJIAN :4

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulisan panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelasaikan Portofolio Perencanaan Program
Pemantauan pencemaran makanan Semester 2 Politeknik Kesehatan Suarabaya Jurusan
D-III Kesehatan Lingkungan Kampus Magetan.

Laporan ini penulisan susun untuk melengkapi tugas Mata Kuliah Pencemaran
Lingkungan dan juga untuk menambah wawasan, pengetahuan, dan keterampilan dalam
bidang Pencemaran Lingkungan. Dalam penyusunan laporan ini tidak akan memberikan
hasil apapun tanpa bantuan, arahan, bimbingan, dan sumbangan pikiran dari berbagai
pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak Vincentius Supriyono,SKM.MKes. selaku Dosen pengampu Mata Kuliah

Pencemaran Lingkungan.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan portofolio ini masih terdapat banyak
kekurangan. Untuk itu penulis mengharap kritik dan saran dari semua pihak demi
kesempurnaan pembuatan makalah untuk waktu yang akan datang. Semoga portofolio ini
dapat bermanfaat bagi penyusun pada khususnya dan para pembaca umumnya.

Magetan,7 juni 2020

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

SAMPUL HALAMAN

KATA PENGANTAR………………………………………………………………….iii

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………iv

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………………v

DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………..………..…iv

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang………………………………………………………………1
2. Tujuan………………………………………………………………………..3
3. Manfaat……………………………………………………………………....4
4. Dasar Kebijakan dan Peraturan Perundangan……………………………….5

BAB II SASARAN SASARAN DAN METODE PEMANTAUAN

1. Sasaran atau Obyek Pemantauan…………………………………………….6

2. Metode Pemantauan …………………………………………………………6
2.1 Pemantauan………………………………………………………………6
a. Aktivitas Pemantauan………………………………………………..6
b. Prosedur Pemantauan………………………………………………..6
2.2 Pemantauan………………………………………………………………6
a. Alat/bahan……………………………………………………………6
b. Prosedur……………………………………………………………...7

BAB III RENCANA KEGIATAN PEMANTAUAN (Plan Of Action)

1. Jadwal Waktu Pelaksanaan………………………………………………….10

2. Renxana kegiatan pemantauan……………………………………………...11

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan...………………………………………………………………..12
2. Saran………………………………………………………………………...12

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Lokasi KFC Madiun………………………………………6

Gambar 1.2 Bahan untuk pemantauan alat makan……………………..7

v
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Formulir identifikasi sumber pencemaran

2. Formullir pemeriksaan organoleptik
3. Kuesioner survey pelaku
4. Formulir penilaian hygiene dan kondisi sanitasi
5. Formulir observasi dan pengukuran parameter lapangan

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Makanan dan minuman merupakan bahan yang sangat dibutuhkan oleh
makhluk hidup, yang berguna bagi kelangsungan hidupnya. Makanan sangat
penting baik untuk pertumbuhan maupun mempertahankan kehidupan.
Makanan memberikan energi dan bahan-bahan yang diperlukan untuk
membangun dan mengganti jaringan, untuk bekerja, dan untuk memelihara
pertahanan tubuh terhadap penyakit. Makanan dapat membuat orang menjadi
sehat atau sakit. Makanan yang sehat membuat tubuh menjadi sehat namun,
makanan yang sudah terkontaminasi dapat menyebabkan penyakit. Oleh
karena itu, makanan dan minuman yang dikonsumsi haruslah terjamin baik
dari segikualitas dan kuantitasnya. Mencegah kontaminasi makanan dengan
zat-zat yang dapat mengakibat kan gangguan kesehatan diperlukan penerapan
sanitasi makanan. Sanitasi makanan adalah usaha untuk mengamankan dan
menyelamatkan makanan agar tetap bersih, sehat dan aman.
Makanan sehat yang memenuhi syarat untuk dikonsumsi menjadi tujuan
akhir proses pengelolaan makanan. Terkait dengan hal ini, dalam pengelolaan
higiene sanitasi makanan penting diperhatikan sgala aspek yang berkaitan,
baik orang, tempat, maupun peralatan yang digunakan untuk memasak. Harus
dipisahkan +++++++++9663antara peralatan yang digunakan mengolah
makanan, untuk menyimpan makanan, dan alat yang digunakan untuk
penyajian makanan. Kebersihan alat-alat yang digunakan harus terjaga agar
tidak terjadi kontaminasi dari alat makan terhadap makanan yang akan
disajikan.g memenuhi syarat untuk dikonsumsi menjadi tujuan akhir proses
pengelolaan makanan. Terkait dengan hal ini, dalam pengelolaan higiene
sanitasi makanan penting diperhatikan sgala aspek yang berkaitan, baik orang,
tempat, maupun peralatan yang digunakan untuk memasak. Harus dipisahkan

1
antara peralatan yang digunakan mengolah makanan, untuk menyimpan
makanan, dan alat yang digunakan untuk penyajian makanan.
Salah satu faktor terpenting lain dalam pengolahan makanan yang sehat
adalah kebersihan penjamah makanan. Penjamah makanan dalam suatu
pengolahan makanan merupakan sumber kontaminasi yang penting, karena
kandungan mikroba patogen pada manusia dapat menimbulkan penyakit yang
ditularkan melalui makanan. Sumber potensial ini terdapat selama penjamah
makanan menangani makanan. Setiap kali tangan pekerja mengadakan kontak
dengan bagian-bagian tubuh yang mengandung stafilokoki, maka tangan
tersebut akan terkontaminasi, dan segera akan mengkontaminasi makanan dan
alat makan yang tersentuh. Hal ini sangat diperkuat bila higiene perorangan
tidak bersih dan tidak berperilaku yang baik dalam mengolah makanan
maupun dalam pencucian alat dapat menimbulkan kontaminasi terhadap
makanan maupun alat makan. Jadi penjamah makanan harus berbadan sehat,
mempunyai perilaku hidup bersih dan sehat.
Tingginya tingkat pencemaran lingkungan oleh bakteri, jamur dan jasad
renik lainnya adalah merupakan ancaman yang tiada habis-habisnya terhadap
kualitas makanan dan minuman. Kehadiran kehidupan bakteri patogen tidak
diharapkan dalam minuman karena dapat menyebabkan penyakit, yaitu diare,
di samping adanya pengaruh lain, seperti timbulnya rasa bau dan tidak sedap
atau perubahan warna. Bakteri E.Coli atau Coliform merupakan indikator
dalam makanan dan minuman karena ketentuan WHO (World Health
Organization) kualitas air secara biologis ditentukan oleh kehadiran bakteri
E.Coli di dalamnya. Kandungan bakteri E.Coli dalam air berdasarkan
ketentuan WHO, untuk air minum jumlah maksimum yang diperbolehkan
adalah 0 per 100 ml sampel. Keberadaan Escherichia Coli pada pangan dapat
menunjukkan praktek sanitasi lingkungan yang buruk sedangkan Universitas
Sumatera Utara adanya Staphylococcus aureus mengidentifikasi praktek
higiene yang kurang.
Penyakit bawaan makanan oleh bakteri dapat berupa intoksifikasi atau
infeksi. Intoksifikasi melalui makanan disebabkan oleh adanya toksin bakteri

2
 yang terbentuk di dalam makanan pada saat bakteri bermultiplikasi, sedangkan
infeksi melalui makanan disebabkan oleh masuknya bakteri ke dalam tubuh
melalui makanan yang terkontaminasi dan tubuh memberikan reaksi terhadap
bakteri tersebut.
Bakteri paling umum yang menyebabkan infeksi melalui makanan adalah
Salmonella dan E.Coli (Balai Pom RI, 2011). Escherichia Coli adalah bakteri
Gram negatif yang berbentuk batang, dan dapat memfermantasi laktosa
dengan cepat. Bakteri ini bersifat fakultatif anaerob dan merupakan flora
normal intestinal pada manusia dan hewan berdarah panas (Thoen, 2011).
E.Coli dapat menyebabkan penyakit pada manusia terutama penyakit yang
berkaitan dengan pencernaan yaitu Enteropatogenic E.Coli yang dapat
menyebabkan diare, khususnya pada bayi dan anak-anak. Penyakit–penyakit
lain yang disebabkan E.Coli yaitu infeksi saluran kemih, gastroenteritis,
meningitis, peritronitis, dan infeksi luka.
E.Coli dipilih sebagai indikator polusi, karena bakteri ini ditemukan
dimanamana (dalam tinja manusia, hewan, tanah, ataupun air yang
terkontaminasi dengan debu, serangga, burung, dan binatang kecil lainnya),
serta secara relatif mudah dibunuh dengan pemanasan. Menurut Soemirat
(2004), syarat air minum ialah harus aman diminum artinya bebas mikroba
patogen dan zat berbahaya dan diterima dari segi warna, rasa, bau dan
kekeruhannya.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa memahami pengawasan atau pemantauan pencemaran
makanan dan terampil menyusun program Pemantauan Pencemaran
makanan dalam 1 tahun periode Januari – Desember 2020, dengan
pendekatan manajemen proses dan pendekatan komponen.

3
 1.2.2 Tujuan Khusus

a. Mahasiswa dapat menyusun kebutuhan input program,

diantaranya:
1) Peraturan Perundangan dibidang kesehatan
2) Sumber Daya Manusia (Tenaga Pelaksana Program)
3) Sumber Daya Peralatan (fasilitas dan peralatan pemantauan)
4) Instrument Pemantauan Lapangan
5) Input program yang lain
b. Mahasiswa dapat melaksanakan proses penyusunan program
pengawasan/pemantauan pencemaran makanan:
1) Menyusun rencana kegiatan koordinasi dengan Tim Pelaksana
Program
2) Menyusun Metode Identifikasi Masalah Pencemaran Makanan
3) Menetapkan prioritas masalah pencemaran makanan
4) Menyusun Alternatif Pemecahan Masalah pencemaran
makanan
5) Menyusun Prioritas Pemecahan Masalah pencemaran makanan

c. Mahasiswa dapat menyusun POA (Plan Of Action) dalam bentuk

Matriks
d. Mahasiswa dapat Dokumen Perencanaan Program Pengawasan
atau Pemantauan Pencemaran Makanan secara komprehensif dan
lengkap sebagai laporan propgram

1.3 Manfaat
Mahasiswa dapat memahami pengawasanpengawasan aatau pemantauan
pencemaran makana dan terampil menyusun program Pemantauan
Pencemaran makanan dengan baik.

4
1.4 Dasar Kebijakan dan Peraturan Perundangan
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 7 Tahun 1996 tentang Pangan.
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan.
5. Peraturan Pemerintah No. 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu
dan Gizi Pangan
6. Kepmenkes Nomor 1098 Tahun 2003 Tentang Persyaratan Hygiene
Sanitasi Rumah Makan & Restoran.
7. Permenkes Nomor 329/Menkes/Per/X/1976 tentang Produksi dan
Peredaran Makanan.
8. Permenkes Nomor 180/Menkes/Per/VI/1985 tentang Makanan
Kedaluwarsa
9. Permenkes Nomor 722/Menkes/Per/IV/1988 tentang Bahan Tambahan
Makanan.
10. Permenkes Nomor 70 Tahun 2016 tentang Standar dan Persyaratan
Kesehatan Lingungan Kerja Industri
11. Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 13 Tahun 2019
tentang Batas maksimal cemaran mikroba dalam pangan olahan
12. Permenkes Nomor 32 Tahun 2017 tentang standar baku mutu
kesehatan linkungan dan persyaratan kesehataan air untuk keperluan
hygiene sanitasi, kolam renang, solus per aqua, dan pemandian umum.
13. Sni 01 2346-2006 petunjuk pengujian organoleptik.

5
 BAB II
SASARAN SASARAN DAN METODE PEMANTAUAN

2.1 SASARAN DAN METODE PEMANTAUAN

Sasaran pemantauan dan pengawasan restoran yang ada di daerah saya
yaitu kfc
Objek yang akan saya pantau yaitu pemantauan alat makan restoran.
Alamat : Lawu Plaza, Jl. Pahlawan No.47, sri ratu, Kec. Kartoharjo, Kota
Madiun, Jawa Timur 63129

Gambar 1.1. lokasi kfc madiun

2.2 Metode Pemantauan

2.2.1 Pemantauan
a. Aktivitas Pemantauan

Pemantauan pada alat makan yang digunakan kfc cabang madiun.

b. Prosedur Pemantauan

6
a. Alat :
a) Alkohol 70%
b) Sarung tangan steril
c) Handcoon
d) Lidi dan kapas steril
e) Alat tulis
f) Gunting
g) Kertas label
h) Termos es
i) Bunsen
j) KorekApi

b. Bahan :

Gambar. 1.2 bahan untuk pematauan alat makan

c. Prosedur Pemeriksaan :
a) Siapkan alat dan bahan.
b) Sterilkan tangan menggunakan alkohol 70% sampai siku.
c) Kemudian pakai sarung tangan yang sudah steril
d) Ambil alat makan yang akan di periksa 4-5 buah setiap alatnya
dan diambil secara acak dari tempat penyimpanan
e) Siapkan catatan formulir pemeriksaan dengan membagi alat
makanan secara berkelompok

7
f) Persiapkan lidi steril , kemudian buka botol dan masukkan lidi
steril kedalamnya
g) Lidi kapas steril ditekan ke dinding botol untuk membuang airnya
baru diangkat dan diusapkan pada setiap alat-alat yang diusapkan
h) Bagian alat yang di usap:
1) Piring : permukaan dalam tempat makanan diletakkan
2) Sendok : seluruh permukaan sendok yang bias masuk
kedalam mulut
3) Garpu : setiap celah yang ada pada garpu
4) Cangkir dan gelas : permukaan luar dan dalam dengan
kedalaman ±6mm
i) Prosedur pengusapan:
1) Untuk piring, dapat dengan membentuk pola zig-zag atau
membentuk pola siku-siku menyilang pada permukaan
piring
2) Untuk sendok dan garpu dengan mengusap seluruh bagian
permukaan luar dan dalam
3) Untuk cangkir dan gelas dengan usapan mengelilingi
bidang permukan
j) Dilakukan 3 kali berturut-turut pada bidang permukaan yang
diusap dengan ketentuan satu lidi dan kappas digunakan untuk
satu kelompok alat makan yang siperiksa
k) Setiap hasil mengusap 1 ala selalu dimasukkan ke dalam botol
cairan di putar-putar dan ditekan ke dinding
l) Pada setiap usapan alat makan harus mencapai luas ± 8 inchi
persegi atau 50 cm2 dan dilakukan 5 kali per alat sehinggga cukup
mencapai luas 40 inchi atau 256 cm2 (1 inchi persegi = 0,4 cm2)
m) Setelah semua alat sudah diusap kapas lidi dimasukkan kedalam
botol, kemudian patahan lidi , panaskan bibir botol dengan api
dari Bunsen kemudian ditutup dengan kapas
n) Lapisi dengan kertas cellotape yang telah disediakan

8
o) Janngan lupa beri label dengan menyatakan nama alat, tempat
sampel diambil,kemudian diberi kode seusai dengan
lembar/formulir
p) Masukkan ke dalam termos es kemudian segera kirim sampel
dengan suhu dingin untuk diperiksa.

BAB III

9
 RENCANA KEGIATAN PEMANTAUAN

1. Jadwal Waktu Pelaksanaan (PLAN OF ACTION)

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 4 juni 2020

MATERI TGL JAM LOKASI PENANGGUNG

PRAKTEK PELS. PRAKTEK JAWAB,
PRAKTE
K

1) Pemberian Tugas Kamis, 4 10.00 Rumah V. Supriyono,

Praktik, Juni 2020 masing- SKM,m.Kes.
Pengawasan, masing
Pemantauan
Pencemaran
Makanan
2) Memahami serta Kamis, 4 10.00- Rumah V. Supriyono,
menelaah Juni 2020 10.10 masing- SKM,m.Kes.
perintah yang masing
diberikan pada
ujian praktek
pencemaran
makanan
3) Melakukan Kamis, 4 10.10- KFC Lawu V. Supriyono,
prosedur Juni 2020 11.10 Plaza, Jl. SKM,m.Kes.
pemantauan Pahlawan
pencemaran No.47, sri
makanan ratu, Kec.
Kartoharjo,
Kota Madiun,
Jawa Timur
63129

4) Merangkum hasil Kamis, 4 11.10- KFC Lawu V. Supriyono,

pemantauan dam Juni 2020 13.00 Plaza, Jl. SKM,m.Kes.
membuat Pahlawan
portofolio No.47, sri
ratu, Kec.
Kartoharjo,
Kota Madiun,
Jawa Timur
63129

10
2. Renxana kegiatan pemantauan

RENCANA TGL JAM LOKASI PENANGGUNG

KEGIATAN PELS. PRAKTEK JAWAB
PEMANTAUAN PEMANT
AUAN

1) Pemantauan Kamis, 4 10.10- KFC Lawu V. Supriyono,

serta pencatatan Juni 2020 11.10 Plaza, Jl. SKM,m.Kes.
hasil Pahlawan
pemantauan di No.47, sri
lokasi ratu, Kec.
Kartoharjo,
Kota Madiun,
Jawa Timur
63129

2) Merangkum Kamis, 4 11.10- KFC Lawu V. Supriyono,

hasil Juni 2020 13.00 Plaza, Jl. SKM,m.Kes.
pemantauan Pahlawan
dam membuat No.47, sri
portofolio ratu, Kec.
Kartoharjo,
Kota Madiun,
Jawa Timur
63129

11
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pencemaran lingkungan pada merupakan merupakan bukan hal yang

jarang dijumpai di Negara kita tercinta Indonesia ini, dimana orang hanya
mementingkan rasa dan harga yang murah tanpa melihat bahan atau apa saja alat
yang digunakan untuk membuat atau menyajikan makanan tersebut sudah bebas
dari kuman yang mematikan atau belum, sudah bersih atau belum.

Disini saya selaku mahasiswa Kesehatan Lingkungan bertanggung jawab

atas kebersihan sanitasi pada tempat-tempat makan di Indonesia, dan sudah
kewajiban untuk memikirkan bagaimana cara agar tidak berdampak pada
kesehatan manusia.

4.2 Saran

1. Salah satu faktor terpenting lain dalam pengolahan makanan yang sehat
adalah kebersihan peralatan makanan. Peralatan yang digunakan untuk
makanan dalam suatu pengolahan makanan merupakan sumber
kontaminasi yang penting, karena kandungan mikroba patogen pada
manusia dapat menimbulkan penyakit yang ditularkan melalui makanan.
2. Hal ini sangat diperkuat bila higiene perorangan tidak bersih dan tidak
berperilaku yang baik dalam mengolah makanan maupun dalam pencucian
alat dapat menimbulkan kontaminasi terhadap makanan maupun alat
makan.

FORMULIR PENDATAAN
SUMBER PENCEMAR MAKANAN

12
 Nama Restoran :

Alamat Restoran :

Kategori :

Titik Koordinat :

N NAMA/JENIS NAMA/JENIS Jenis dan Karakteristik

O Pencemar
BAHAN BAKU BAHAN
TAMBAHAN
JENIS Sumber
PRODUK PENCEMAR

ORGANIK ANORG. ORGANIK ANORG Jenis Karakteristik

Pencemar

1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan:

Magetan, ………………

(……………………….)

FORMULIR PEMERIKSAAN

ORGANOLEPTIK

Tanggal Pengujian :

13
Nama Restoran :

Titik Koordinat :

Nama Panulis :

No NAMA RASA WARNA BAU TEKSTUR KEKENYALAN

. MAKANAN

1.

2.

3.

4.

Magetan, ……………….., ………….

( _________________ )

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE

DAN SANITASI

14
 Nama Perusahaan, dan
Tipe (Industri, Home
industri)
Alamat Usaha :
Jl. :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Jenis Produk :
Kapasitas Produk :
Nama Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat Rumah, No. Telp :
Penilai :
Tanggal Penilaian :

KOMPONEN HASIL
NO. NILA
YANG KRITERIA BOBOT PENILAIA
I
DINILAI N
Kebersihan
Lingkungan

1.1. Kebersihan a. Kondisi 3

lingkungan bangunan dan 2
rumah/tempat Halaman
usaha sekitar bersih
b. Kondisi 2
bangunan
cukup baik,
halaman kotor
dan becek
c. Kondisi 1
bangunan dan

15
 halaman sekitar
kondisi kotor

1.2. Lantai a. Terbuat dari

keramik, bersih 2 3
b. Terbuat dari 2
semen dan
sejenis, bersih
c. Terbuat dari 1
tanah, kondisi
kotor

KOMPONEN KRITERIA BOBOT HASIL

NO. NILA
YANG PENILAIA
I
DINILAI N
1.3. Dinding a. Terbuat
pasangan batu 2 3
bata dan
sejenis,
diplester,
kondisi bersih
b. Terbuat 2
pasangan batu
bata dan
sejenis,
diplester,
kondisi kotor
c. Terbuat 1
pasangan
papan/kayu
dan sejenis,
kondisi kotor

1.4. Ventilasi a. Ada ventilasi, 3

memenuhi 2
syarat, kondisi
tebuka

16
 b. Ada ventilasi, 2
tidak
memenuhi
syarat
c. Tidak ada 1
ventilasi
II. Fasilitas Sanitasi
1. Pembuangan Air a. Ada IPAL, 3 3
Limbah memenuhi
syarat
b. Ada IPAL dan 2
Tdk memenuhi
syarat
c. Tidak ada 1
IPAL

2.Pembuangan a. Ada bak 3 3

Sampah pengumpul
sampah,
memenuhi
syarat, dibuang
tiap hari ke
TPS
b. Ada bak 2
pengumpul
sampah, dan
memenuhi
syarat
c. Tidak ada 1
pengelolaan
sampah

3.Air Bersih a. Ada air bersih, 3 3

untuk proses
produksi,
maupun
kebutuhan
domestik,
memenuhi
17
 syarat kuantitas
dan kualitas
b. Ada air bersih, 2
untuk proses
produksi,
maupun
kebutuhan
domestik, dan
tidak
memenuhi
syarat kuantitas
serta kualitas
c. Tidak ada 1
fasilitas air
bersih untuk
kebutuhan
domestik

4.Pembuangan a. Ada jamban 3 3

Tinja (Water
Closed),
persediaan air
bersih,
memenuhi
syarat dan
kondisi bersih
b. Ada jamban 2
(Water
Closed), tidak
ada persediaan
air bersih,
kondisi kotor
c. Tidak ada 1
jamban

III. Sanitasi
Pengelolaan
Makanan

18
1.Sanitasi a. Pengolahan 3 3
Pengolahan makanan
makanan dilakukan
sesuai tata cara
pengolahan
makan mulai
pemilihan
bahan makanan
s.d.
pengepakan,
penyimpanan

b. Pengolahan 2
makanan
dilakukan
kurang sesuai
tata cara
pengolahan
makan mulai
pemilihan
bahan makanan
s.d.
pengepakan,
penyimpanan

c. Pengolahan 1
makanan
dilakukan
tidak sesuai
tata cara
pengolahan
makan mulai
pemilihan
bahan makanan
s.d.
pengepakan,
penyimpanan

2. Sanitasi Peralatan a. Peralatan 3 3

19
 Pengolahan dicuci,
makanan pengeringan,
penempatan
sesuai standard,
kondidi bersih
dan tidak retak

b. Peralatan 2
dicuci,
pengeringan,
penempatan
sesuai standard,
kondidi kotor
c. Peralatan 1
dicuci,
pengeringan,
penempatan tdk
sesuai standard,

3. Penjamah a. Penjamah 3 3
makanan makanan
memilki
sertifikat
pemeriksaan
kesehatan,
menggunakan
APD

b. Penjamah 2
makanan
memilki
sertifikat
pemeriksaan
kesehatan,
tidak
menggunakan
APD

c. Penjamah 1

20
 makanan tidak
memilki
sertifikat
pemeriksaan
kesehatan,
IV. Pemberantasan
Vektor
Keberadaan a. Tidak 3 3
binatang ditemukan
pengganggu dalam vektor dan
lingkungan rumah binatang
(meliputi kecoa, penggangu
nyamuk, lalat, tikus) b. Ditemukan 2
salah satu salah
satu vektor atau
binatang
penggangu
c. Ditemukan 1
lebih dari satu
salah satu
vektor atau
binatang
penggangu
VII Bahan Bakar yang a. LFG, bahan 3 3
digunakan bakar
sejenis
b. Minyak 2
tanah
c. Kayu bakar 1
dan sejenis

SKORE =

Skore Maksimal =39

Skore Minimal = 13

21
KI =9

Kategori :
1. BAIK, dengan Skor : 31-39 (79,48 - 100)
2. CUKUP, dengan Skor : 22-31 (56,41 – 69,23)
3. KURANG, dengan Skor : 13-22 (33,33 – 56,41)

..................................., ..................................

Penilai,

( _________________________________)

KUISIONER SURVEY PELAKU

Nama restoran:

Nama Penjamah:

22
 Umur:

Jenis Kelamin:

Hari/Tanggal pengujian:

Waktu: siang/malam/pagi

Intruksi: Berikan penilaian saudara sesuai dengan pengetahuan anda,

berikan tanda centang pada kolom yang sudah disediakan.

A. Pengetahuan Dan Perilaku Kesehatan Makanan Di Restoran

No. Pengetahuan Tidak Cukup Sangat

Tahu Tahu Tahu

1. Apakah anda mengetahui kondisi

bahan makanan dan makanan jadi
secara fisik yang memenuhi syarat?

2. Apakah anda mengetahu kondisi

bahan makanan dan makanan jadi
secara bakteriologis yang memenuhi
syarat?

3. Apakah anda mengetahui tentang

berbagai penyakit yang dapat timbul
akibat penambahan bahan pengawet
pada bahan makanan yang di
sediakan di restoran?

4. Apakah anda mengetahui cara

penyimpanan makanan yang baik di
restoran?

5. apakah anda mengetahui vektor apa

saja yang harus terhindar dari tempat
penyimpanan bahan makan di
restoran?

6. Apakah anda mengetahui berapa suhu

untuk menyimpan bahan makanan di

23
 restoran?

7. Apakah anda mengetahui cara

penyajian makanan yang baik di
restoran?

8. Apakah anda mengetahui persyaratan

alat yang digunakan untuk
pengolahan bagan makanan yang ada
di restoran?

9. Apakah anda menguasi tentang

sanitasi makanan di restoran?

10. Apakah anda menerapkan sanitasi

makanan di restoran?

No. Perilaku Iya Kadan Tidak

g-
kadang

1. Apakah anda menyimpan bahan

makanan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku?

2. Apakah anda memilih bahan

makanan yang layak untuk
menunjang kesehatan pasien di
restoran?

3. Apakah anda mencuci tangan sebelum

mengolah makanan?

4. Apakah anda mencuci bahan

makanan sebelum mengolahnya?

5. Apakah anda memakai pakaian

pelindung pengolah makanan
(celemak, masker, dan sarung tangan,
sepatu dapur, penutup kepala) saat
mengolah makanan?

24
 6. Apakah anda menggunakan kereta
dorong saat menyajiakan makanan?

7. Apakah anda selalu memastikan

bahwa makanaan di rumah sakit
terhindar dari debu, dan biatang
verktor lainya?

8. Apakah anda bekerja di dapur rumah

sakit menggunakan perhiasan?

9. Apakah anda mencuci tangan dengan

sabun setelah dari kamar mandi?

10.Apakah anda menggunakan alat-alat

yang streril dalam mengolah bahan
makanan?

B. Keterangan

No. Keterangan Ada Tidak ada

1. Apakah anda mempunyai surat keterangan

sehat?

2. Apakah anda mempunyai surat/sertifikat

kesehatan?

FORMULIR HASIL PENGUKURAN

LAPANGAN PARAMETER FISIK

Lokasi Sampling :

Tanggal Pengukuran :

Jam :

Titik Koordinat : LS

25
 BT

Petugas Pengukuran :

Hasil Pengukuran Langsung :

HASIL METODE
PENGUKURAN (ALAT &
PARAMETER SATUAN BAHAN)
NO.
MIN MAX

1. Suhu °c

2. Kelembapan %

3. Pencahayaan Lux

4. Kebisingan dBA

5. pH air

6. Sisa Chlorine dalam Ppm

air bersih

7. Kecepatan angin m/s

8. Opasitas %

Magetan, ………………..,
………….

( _________________ )

26