PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NO.

RM :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGL LAHIR :
Jl. Propinsi KM.9 Kel. Nipah Nipah Kec. Penajam
Telp (0542) 7028913. 70289214 JENIS JAMINAN :

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN □BPJS □UMUM □LAINNYA

(OPERASI /TINDAKAN INVASIF ) ……………………………..

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Infomasi
Penerima Informasi atau
Pemberi Persetujuan*
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosa (WD/DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan Dokter
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya, dan / atau berdiskusi.

Dengan menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas Tanda Tangan Pasien /
yang saya beri tanda (√) dikolom kanannya, dan telah memahaminya. Keluarga

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
)*Coret yang tidak perlu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………………………….……………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan Setuju untuk dilakukan tindakan : …………………………………………………………..
………………………………………………………………..Terhadap Saya / ……………………………saya*
Nama : …………………………………………………….………………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedoteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Penajam, ……………………………………… Jam :…………………….

Yang Menyatakan, Saksi,

(………………………………………) (………………………………….) (……………………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NO.RM :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGL LAHIR :
Jl. Propinsi KM.9 Kel. Nipah Nipah Kec. Penajam
Telp (0542) 7028913. 70289214 JENIS JAMINAN :

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN □BPJS □UMUM □LAINNYA

(OPERASI /TINDAKAN INVASIF ) ……………………………..

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Infomasi
Penerima Informasi atau
Pemberi Persetujuan*
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosa (WD/DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan Dokter
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya, dan / atau berdiskusi.

Dengan menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas Tanda Tangan Pasien /
yang saya beri tanda (√) dikolom kanannya, dan telah memahaminya. Keluarga

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
)*Coret yang tidak perlu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………………………….……………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : …………………………………………………………..
………………………………………………………………..Terhadap Saya / ……………………………saya*
Nama : …………………………………………………….………………Tanggal Lahir:……………………………………Laki-laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
Penajam, ……………………………………… Jam :…………………….
Yang Menyatakan, Saksi,

(………………………………………) (………………………………….) (……………………………………)