Anda di halaman 1dari 1

P E M E R I N T A H K A B U P A T EN

MUKOMUKO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAGAN RAYA
Alamat:Jln. Syech Mutla Desa Sungai Gading Kode Pos 38368
Email:selaganraya01@gmail.com

NO KARTU ........................................
NO. REKAM MEDIS :

NAMA KEPALA KELUARGA : UMUR :


NAMA PASIEN : AGAMA :
PEKERJAAN : ALAMAT/HP :
Riwayat Penyakit Keluarga :............................................................................................
Riwayat Penyakit Terdahulu : ...........................................................................................
Alergi Obat (Ada/Tidak) jika ada : ...........................................................................................

Hasil
Hasil Rencana Pengobatan/ Pelayanan
No Tgl Pemeriksaan Diagnosis
Anamnesis Penatalaksanaan Terapy Lain
Fisik

Anda mungkin juga menyukai