YAYASAN PENDIDIKAN HAKLI SEMARANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKES) HAKLI SEMARANG
Jl.dr. Ismangil 27 Bongsari Semarang 50148 Telp. (024) 7601844 Fax (024) 7601844
Website : www.stikeshaklismg.ac.id e–mail : stikeshakli@yahoo.co.id

Nomor : / AK.109 /
Lamp. : -
H a l : Permohonan Prasurvei

Yth. Direktur RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal

di Semarang

Sehubungan dengan proses penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah di Program Studi Rekam
Medik dan Informasi Kesehatan (RMIK) STIKES HAKLI Semarang, mohon diberikan ijin kepada
mahasiswa kami :

No Nama Mahasiswa NIM Topik Penelitian

Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir

1 Fajar Dwi Novantyo 2000333 Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed
Consent) di Tinjau dari Aspek Hukum

Untuk melakukan survei awal/ pendahuluan di RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal selama
periode 5 Desember 2022 – 5 Januari 2023 .
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terima kasih.

Semarang, 1 Desember 2022

A.n. STIKES HAKLI Semarang

Program Studi Rekam Medik dan Informasi
Kesehatan
Ketua,

Maulina Latifah, S.KM, M.Kes

NIK. 1109015

Tembusan :
1. Ketua STIKES HAKLI Semarang
2. Ybs
3. Arsip

Visi: Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan terkemuka di Indonesia dengan Unggulan Kesehatan Lingkungan 2025
Visi : Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan terkemuka di Indonesia dengan unggulan Kesehatan Lingkungan
2025