Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Kartu Screening PTM Leter

    Diunggah oleh

    rachman
    72 tayangan1 halaman
    kartu screening PTM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    kartu screening PTM

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    72 tayangan1 halaman

    Kartu Screening PTM Leter

    Diunggah oleh

    rachman
    kartu screening PTM

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KARTU SCREENING KESEHATAN

    Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..


    NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………
    Nama : …………………………………………….. / ( L / P )
    Tanggal Lahir / Umur : ………………………………………………/ …………. Tahun
    Agama : Islam/ Katolik / Prostestan/ Hindu/ Budha/ Lainnya
    Status : Kawin / Belum Kawin
    Alamat : …………………………………………………………………….
    Merokok : Ya / Tidak
    Aktivitas fisik : Ya / Tidak ( 30 menit setiap hari )
    Konsumsi Sayur&Buah : Ya / Tidak ( 5 Porsi/hari )
    Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak ( 1 tahun terakhir )
    Memiliki BPJS : Ya No BPJS :………………… Tidak

    Riwayat PTM Keluarga : DM/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi


    Riwayat PTM Sendiri : DM/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi
    Berat Badan/Tinggi Badan : ……….. /…………….. (Kg/cm) IMT : ………………..
    Lingkar Perut : …………………………. (L>90 cm, P>80 cm)
    Tekanan darah : ………………………….. (<140/90 mmHg)
    Gula Darah Sewaktu : ………………………….. (<200mg/dL)
    Kolesterol Total : ………………………….. (<190mg/dL)
    Asam Urat : ………………………….. (L<7, P<5)

    Gangguan Indera :
    a. Penglihatan : Ya / Tidak
    b. Pendengaran : Ya / Tidak
    Gangguan Mental : Ya / Tidak

    KARTU SCREENING KESEHATAN

    Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………………………………………..


    NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………
    Nama : …………………………………………….. / ( L / P )
    Tanggal Lahir / Umur : ………………………………………………/ …………. Tahun
    Agama : Islam/ Katolik / Prostestan/ Hindu/ Budha/ Lainnya
    Status : Kawin / Belum Kawin
    Alamat : …………………………………………………………………….
    Merokok : Ya / Tidak
    Aktivitas fisik : Ya / Tidak ( 30 menit setiap hari )
    Konsumsi Sayur&Buah : Ya / Tidak ( 5 Porsi/hari )
    Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak ( 1 tahun terakhir )
    Memiliki BPJS : Ya No BPJS :………………… Tidak

    Riwayat PTM Keluarga : DM/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi


    Riwayat PTM Sendiri : DM/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Kolesterol Tinggi
    Berat Badan/Tinggi Badan : ……….. /…………….. (Kg/cm) IMT : ………………..
    Lingkar Perut : …………………………. (L>90 cm, P>80 cm)
    Tekanan darah : ………………………….. (<140/90 mmHg)
    Gula Darah Sewaktu : ………………………….. (<200mg/dL)
    Kolesterol Total : ………………………….. (<190mg/dL)
    Asam Urat : ………………………….. (L<7, P<5)

    Gangguan Indera :
    a. Penglihatan : Ya / Tidak
    b. Pendengaran : Ya / Tidak
    Gangguan Mental : Ya / Tidak

    Anda mungkin juga menyukai