MEMAHAMI ELEMEN PENILAIAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS
EELEMEN KEGIATAN YANG DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DILAKUKAN
DI PUSKESMAS
1.1.1.1 1. Rapat Penetapan Jenis2 1. Undangan
Pelayanan bersama 2. Daftar Hadir
Linras Program dan 3. Notulen Rapat
Lintas Sektor, Acara 4. Foto2
5. Rapat menghasilkan SK Jenis2
Pelayanan di Puskesmas
Ep 1.1.1 ep 3 ckp perlihatkan bukti”
cm hrs ada regulasi g mngatur di
mnta di 111 di 13.2 strtegi
komunikasi itu hrs ada regulasi
artina kebijakan komunikasi dgn
masrkat klau ada kebijakan di
laborasi dgn panduan..panduan di
laborasi dgn
Analisis REnstra sdh hrs ada tp tiap
tahun tu kebijakan bisa berubah
kondisi mas bisa berubah maka pd
RUK di analisi lgpd PTP di analisi lg
apakah masih relevan jenis
pelaanan apa tdk klau tdk di
tambhkan..konsekuensi klau tmbah
akan merubah naskah renstra
Di ep 1 dari hsil analisis apakah
pelayanan ini bisa teruskan tdk at
kita mau menambah pelayanan
pelayanan lain dari analisi terebut
mis Pnkit jiwa kita buka plaanan
jiwa at bnk Kasus kesker di buka pos
UKK di desa tu kan banak industri
rumah tangga pengmbangan kesja
dgn pos UKK..setalh di tetpkan di ep
1 kita hrs informasikan, kita py jenis
plaanan apa di puskesmas...jgn lg
jaka smbung naik ojek buat bnak sk
planan jiwa UKS dll pelaanan buat
leaflet bener tp lain lg isina at sblum
1
Penjelesan terkait EP
Info..Ep itu bukan urutan
kegiatan...ep jenis” plnan dan ep 4
infrmasi surve kbthan jd ep 1 sd
mana g duluan aitu ep 4..
Perencanaan itu rohna manajemen
PKM..permn 44
Bgm mnjawab ep ini...melakukan
analisis kebutuhan dan masalah..pake
apa dl data.untuk analisis kebutuhan
dan masalah smd,mmd,krj,kri,10 pnk
trbnak..dari luar.data surve cakupan
program,hasil pkp,bimtek,kpuasan
plnggang,riskesdas,litbang kalau kita
Berpikir secra sisitim..berti kita hrs
mntpkan apa? Kt hrs mntpkan media
apa g kt gunakan untuk mndapat
informasi/umpan balik at pngumplan
data td..ada di ep 3 dan ep 4.. ada up
mnjalin komuniksi dgn masrkat ep 4
ada informasi ttg kebutuhan dan
hrpan masrkt..itulah g mnjwab di ep 3
dan 4.
Klau kita ajarkan ke pkm jgn brpkiur
ke intrumn at liat EP klau liat instr dan
ep nt orientasi ep ini hrs ada dokumn
ini ep 3 hrs ada sop ini tp mngagali
informasi lwat media” td
Analisis bisa gunakan Metode
apafisbone,USG klau UKP ada RCA ini
hrs di lngkapi bukti”na..kalau lakukan
SMD mana buktina, mana
kuesionerna..biasana di lakukan SMD
tp tdk dilakukan analisis..klau kita liat
ep 5 ....artina hsil” td at data” td g nt
di bwah mnjdi RUK pkm menjadi
renca lima tahunan PKM...slama 3
tahun ruk na sama pdhal sdh py
analisis smd,analisis pnakit laporan
PKP mis menambah kls ibu hamil di
 akreditasi UKM sdh keren bnak
ketika akreditasi di
sunat...sedangkan leaflet masih g
lamajd nt informasikan jenis
plaanan dan jadwal plaanan bis
pakai brosur leaflet,papan,
flayer,poster dll
1.1.1.2 Informasi tentang Jenis2 Borsur, Leaflet, Pamflet, papan Info,
pelayanan di puskesmas benner, dsb
yang bisa di ketahui oleh
masyarakat Bukti pelaksanaan mana lokmin tribulan
LS,notulenna di dlm notulen itu hrs
mnebutkan at hrs ada masukan” mis
kader curhat bisa,at kesling ngg dtang
jdwal inpeksi sanitasi ini hrs ada bukti
1.1.1.3 Rapat bersama Lintas Undangan, Daftar hadir, Notulen, Foto2
Program dan Lintas Sektor
untuk menjalin komunikasi
Pedoman
Panduan
Sop
kemudian KAK program
program di bagi dlm kegiatan
Dlm prgram ada Kegiatan maka di susun
KAK ini di implemtasikan hrs ada
dokumen
Tp Di admen ini mngenai Mndapatkan
2
usg kan aturan pmchan masalah trus
pemechan masalah terpilih mnmbh
jumlh kls ibu hamil..ktika liat RUK sm
persisi urutanna dgn tahun lalu jd tdk
mngkn prncnaan angka itu akan sma
tiap tahun anggran 2 juta 5 rts trus
slma 3 tahun ...masuk RUK ibu hamil
10 aja pdhal ibu hamil sdh bnyak jd
blum jalan P1 di PKM itu 3456 trjawab
Minlok tribulanan,kotak saran,sms
pengaduan online,tlp at survei
kepuasan pelanggang..di sini minta
bukti pelaksanaan...mana notulkenna
lokmin,tr
1.1.2 kontek perencanaan nt di liat di
1.2.6 ini hmpir sms tp konteks
beda,,...1.1.2 konteks masukan
pelanggang di gunakan untuk
perbaikan dlm kontek perencanaan jd
umpan balik itu di gunakan dlm
perencanaan terkait dgn perencanaan
seuai kebutuhan masrkat meskipun
ada tnggapan balik...tp konteks 1.1.2
terkait perncnaan
Ini di perlihtkan bukti”... mestina ada
regulasi g mngatur di minta di 1111 di
1113 diminta srtegi ini hrs di buat..
kebijakan itu hrs di laborasi dgn
panduan,panduan di olaborasi dgn
SOP”..panduan isina 4 bab..1
pengertian,2 ruang lingkup, 3 tata
laksana dan 4 dokumntasi. Kan
diminta ada upy mnjalin komunikasi,
berarti di dlm kbijakannya nt berbunyi
pkm wajib mlakukan komunikasi dgn
masrkt, trus ada panduan komunikasi
dgn masrkt.. ada panduan ada tata
lksana kan,tata laksana ini sbg dasar
di buat SOP klau tata laksana ada 4
SOPnya hrs ada 4 mislna mnyampaikn
informasi dgnmlalui web, tatap muka
langsung/penuluhan dan papan
pngumuman.prosedur pembuat web
hrs ada,prosedur pnympian informasi
informasi dari masyarakat judulna
panduan tp nt di dokumn UKM di minta
KAK krna SMD dan MMD hrs di
programkan dalam setahun brpa kali..jd
pedoman di buat dan KAK di buat tp
blum tentu hrs keduanya..kadang ckp g
kegiatan/kaka klau terprogram,
trencana ada jdwalna,direncnakan
smber daana dan ada dananaa
Conth : Pemeriksaan pasien..hrs ada
SOP na tp tdk perlu buat KAK periksa
pasien
lwat tatp muka hrs ada dan prosedur
penampaian informasi lwat papan
pengumuman hrs ada.untuk
menerimnabisa kotak
saran,sms,WA,tlpn hotline..kalau tata
laksana hna mnebtkan ada 4 berarti
ada prosedur/sop 4 juga..
berati ada SOP Kotak saran,SOP
menrima SMS,SOP mnrma WA dan
SOP tlp hotline
di ep 11 ep.3 dimnta pelksanaan ini
brarti ad bukti” upy rekman.. dan ini
hrs adadokumntasi dari bukti” ini

Mekanisme prencanaan
Awalna hrs ada RENSTRA 5 tahun...hrs
ada renstra..2017 dan 2016
Skrg Agustus..ini RPK sdh jalan berrti
RPKdh ada kita mulai januari
RPK 2017 sdh ada..mulai januari RPK
tahunan ada kmudian RPK bulanan..RPK
2017 di susun 2016 di ajukan sekitr
maret sdh di susun di bhas di kabupten
dlm perjalanana dstrsnya RKPD
dll..maka nt turun anggran..dgn turun
anggran ruk 2017 disusun rpk 2017
bgm dgn 2018 ?RUK 2018 di susun
2017.ini hrs di persiapkan evaluasi
kinerja tahun lalu mnyusun rpk 2018
dan persiapan ruk 2019.

Kalau BLUD hati hati..jan sd juli hrs di

analisis bru kluar RBA untuk 2018

Beda BLUD RS dan BLUD pkm? kalau RS

stlah BLUD di ttpkan dan boleh
mlksanakan.. tdk perlu lg RKA tp PKM
tdk.. krna ttp ada dana yg tergntung dari
pmda yg akan di usulkan pd bulan maret
g akan di rekap olh dnkes mnjdi dasar
kgiatan 2018 shngga mskipun mnusun
RBA... RUK ttp disusun. krna beda dgn
RS sdh bisa langsung ke PMDA..klau
PKM hrs ke dinkes dulu di rekap makana
RUK ttp hrs di susun.ini hrs di sesuaikan
sukur” PKM pd bulan juli sdh dpt
informasi dari dinas anggran yg sdh di
setujui dlm APBD itu anggran g mana

3
 shngga g blum bisa di caver dana BOK
pola pikir sprti itu

Kriteria 1.1.3..Peluang pengembangan

mau buat akupresur hrs di identifikasi
dulu sesuai planan g kan di
laksnakan...hrs buat perencanaanna,uji
coab dl..pd saat evaluasi kita putuskan
dulu ketusan itu ada di SK..
Kalau SK itu walaupun berganti kapus tp
laananan tdk berubah tdk perlu ganti
SK. seluruh dokumen akreditasi
bergantui kapus namun g di atur
kebijakannna itu at SOP itu tdk berubah
tdk perlu ttd baru..kalau berubah ganti

Mis SOP Smd ganti kapus tdk hrs

berubah kan langkah langkah smd klau
berubah ganti revisi.apappun klau tdk
berubah tdk perlu di ganti klau berubah
di ganti.

1.1.1.4 Survey kebutuhan dan 1. Kerangka Acuan Survey POA Analisi kebutuhan dan
harapan Masyarakat 2. Hasil Survey masalah
terhadap pelayanan
puskesmas
1.1.1.5 Rapat penyusunan 1. Data2 hasil cakupan program Hasil hasil td/data” td g di bwa
Perencanaan Puskesmas 2. Undangan, Daftar hadir, notulen, mnjadi RUK pkm mnjdi rencna 5
menggunakan data2 foto2 tahunan PKM..ketika survei slma
program 3 thun ruk sama itu sering pdhal
dia sdh puna analisis smd analis
kpuasan planggan anlisis pnkt ada
laporan pkp ada
Cnth : Menambah kls ibu hamil di
USG itu kan pmchana maslah trus
pmchan maslah terpilih dia mbil
mis mnmbha jmlh kls ibu hamil ud
usulan macam” ktika liat RUK sm
persisi urutanna bhwan smpe
duitna dgn tahun 2015..cabe aja
naikna uda berkali” jd tdk mngkn
perencnaan itu angka itu tetap
sm..3 tahun 2,5 aja
Kls ibu hamil ud di bilang
mnmbah ibu hamil tp ktika masuk
RUK 10 ibu hamil aja pdhal sasarn

4

1.1.1.6 Rapat Penyelarasan antara 1. Undangan Rapat
kebutuhan dan harapan 2. Daftar Hadir
dengan kemampuan 3. Notulen rapat
puskesmas 4. Foto2
Di dlm akreditasi hrs ada Rencana
pkm hrs sesuai dgn renstra dinas...
Pada rapat RUK atau pd rapat
pnususnan renstra PKM hrs ada
perwakilan dari dinkes at kpla pkm
di panggil ke dinas kesehatan ketika
sosialisasi renstra dinas.
Kapus g mnampaiakn resntra paling
tdk ada target per capaian sehingga
surveior akan cek notulen rapat RUK
itu ada tdk paparan ttg analisis
kbutuhan ada tdk paparan Tim PTP
Jd awal awal ini bnak mencontoh sk
itu ada paung hukum kan jd hrs
konsisiten antra kebijakan g di susun
dgn panduan pedoman dan
sop...misal krna copas pakai
pengaduan pakai web tp tdk ada
sinyal..jd kebijakan itu mngatur apa
media apa jd mulai dari panduan
pedoman dan sop hrs sm dgn SK
Dokumen PTP tu sngat pentng skali
untuk bs menjawab 111 krna nt
berulang lg 124 nt berulang lg di
PTP nt berulang lg di Bab 4 klau ini
sdh di pegang ini itu akan mudah
skali minimal sdh lulus dasar at
madya
1.1.2.1 Survey Mutu pelayanan 1. KAK Survey
Puskesmas 2. Hasil Survey
5
ibu hamil ud brtambah.mngkn
anggran terbtas itu blh tp kan itu
di bahas (1116)..ini pngalamanna
smua sm
Ep 1116 mnalarkan antra
kbutuhan dan hrapan dgn
kmampuan PKM jd ini Wujud nyta
di PKM untuk mnlaraskan sprti
apa..?kmudian dimnta jg
perencnaan sesuai visi misi td
artina Pd waktu susun RUK dan
susun RPK..kapus mmbuka
pertmuanini isi pengarahanna
adalah ttg visi misi tupoksi PKM
agar ini di acung pd wktu
mnusyun jd eksplisit bukti adalah
dlm bntuk rapat ada penegasan
kpla pkm kalau susun kegiatan tdk
blh lpas dari tupoksi,tdk blh lpas
dari visi dan misi.menelaraskan
pada lokakra mini, Trus Tim PTP
memaparkan hasil analisis
kebutuhan masrakat,kpl pkm
mntukan visi dan misi dan tupoksi
PKM br susun lah rencana usulan
PKM ..Tim ini hrs siapkan Draf
Bukti pelaksanaan mana lokmin
tribulan LS,notulenna di dlm
notulen itu hrs mnebutkan at hrs

1.1.2.2 Melakukan dentifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang
mutu pelayanan
1.1.2.3 Melakukan tindaklanjut
terhadap hasil survei
1.1.3.1 Rapat Puskesmas untuk
mengidentifikasi dan menggapi
Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
untuk perbaikan
Bukti2 rapat identifikasi Hasil Survey :
1. Hasil survey
2. Undangan, Daftar hadir, notulen,
foto2
Surve pelanggang pakai permenpan
1. Tindaklanjut terhadap hasil survey
1. Bukti2 Rapat (Daftar hadir, notulen,
foto2)
2. Daftar program pengembangan
6
ada masukan” mis kader curhat
bisa,at kesling ngg dtang jdwal
inpeksi sanitasi ini hrs ada bukti”
Hasil identifikasi dari surve kepuasan
pelanggang mlalui kotak saran mis
kota saran ada SOP misalna di buka
setiap tgl 20 kmudian di buat
rekapan.tp tgl 20 di buka tdk ada isina
itu hrs di ttp di buka nt buat Berta
acara bahwa tdk ada saran g masuk.
Kan ada rekapan kotak saran mislnta
toilet bocor,at di sediakan Tv sp tdk
bosan,,,
Bisa pd saat rapat rapat lokmin
kcmatan jgn lupa bukti buktina
(notulen)
Pokok pikiran peluang pengembangan
bisa berupa upay, bisa bntuk kgiatan
dan bisa upaa perbaikan. Jd dasar dari
masukan dlm analisis kbutuhan bisa
upaa bisa kesehatanna, bisa kegiatan
misalna pd UKP ada kegiatan
pemeriksaan apa...kia bisa tmbahan
kgiatan at ada maslah di lakukan
pDCA ada perbaikan perbaiakan.
Klau upaa bnk kasusu jiwa upaa
pngmbangan sakit jiwa...kausu hiv
tinggi krna warung reman remang
buat klinik papi...kan germo mami itu
kan kegiatan upaa kan dari program
P2P dari UKP,kegiatan baru Papi...kalu
perbaiakn kinerja biar cepat mau
pakai internet, sms online bisa
termasuk perbaikan kinerja tp sblum
memutuskan pengembangan kgiatan
inovasi tambahan hrs ada bukti
identifikasi,pembahsanna,pemenuhan
SDM sp g di tunjuk org perencana
kegiatanna, smapai di tetapkan mau
di tetapkan kegiatan/inovasi baru
ini....jd inovasi itu bukan penemuan
Jd hasil perbaiakan hrs ada dok
1.1.3.2 Rapat pimpinan puskesmas
bersama penanggungjawab
program untuk menetapkan
program pengembangan dan
Sumber daya yang dibutuhkan
1.1.3.3 Penerapan teknologi dan
perubahan mekanisme dari
sebelumnya manual untuk
menunjang pelayanan
EELEMEN KEGIATAN YANG
PENILAIAN DILAKUKAN
DI PUSKESMAS
1.1.4.1 Rapat penyusunan
Perencanaan puskesmas
berdasarkan usulan
program dalam bentuk
draft dengan melibatkan
Lintas sektor dan lintas
program
1.1.4.2 Rapat yang sama dengan EP
1. Bukti2 Rapat (Daftar hadir, notulen,
foto2)
2. Daftar program dan kebutuhan
sumberdaya (Peralatan, biaya, dan
orang)
1. Daftar program yang sudah
menggunakan teknologi dan
evaluasi hasilnya
2.
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. Bukti2 rapat penyusunan
perencanaan :
a. Undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen rapat
d. Foto2
2. Renstra jadi puskesmas
3. RUK jadi puskesmas
1. RPK jadi puskesmas
hrs ada bukti
identifikasi,pembahsanna,pemenuhan
SDM sp g di tunjuk org perencana
kegiatanna, smapai di tetapkan mau
di tetapkan kegiatan/inovasi baru
ini....jd inovasi itu bukan penemuan
Jd hasil perbaiakan hrs ada
dokumntasi
kalu perbaiakn kinerja biar cepat
mau pakai internet, sms online
bisa termasuk perbaikan kinerja
Tanya : RPK tdk sesuai RUK krna
Anggran blum turun blum dilakukan
kgiatan triwulan 1 blum buat apa krna
terkndala anggran
Asumsi..RUK di buat untuk tahun
depan tp ketika di putuskan akhir
tahun ternta dana dinas berkata lain
akhirna semua tdk terpenuhi usulan
tersbut....asumsi tp pd faktanya klau
pkm buat perencanaan
benar...renstrana 2017 di usulkan
bnak kegiatan di cocokkan ke RUK
kemudian di cocokkan RPK tahunann
itu meleset rata rata tdk lbh dari 20 %
jd 80 % sama klau 80% sama kita
pakai acuan penilaian akreditasi...0 20
nilai 0, 20 80 79 nilai 5 diatas 80
nilaina 10 trnta di cocokkan RPK cocok
ada kemungkinan melest sesuai hna
70%
RPK di tetapkan dan mau sosilisasi tp
dana blum turun tp ini ttp berjalan
walaupun kegiatan blum jalan
Di EP nt ada Rencana operasional bisa
di rubah..
Revisi rencana operasional ini bisa di
rubah di lokmin bulanan..krna
mekanisme untuk mengubah rencana
opearsional adalah lokmin bulanan
Klau di provinsi ada rapat perubahan
anggran....

7
 1.1.4.1, Masing-masing
koordinator program
menyiapkan Draft RPK
1.1.4.3 Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
EP ini sama dengan EP
1.1.4.1
1.1.4.4 Penyelerasan antara Renstra,
RUK, RPK puskesmas
1.1.4.5 Penyesuaian antara RUK,
RPK, dan Resntra dengan
SPM program
1.1.5.1 Menetapkan mekanisme
monitoring melalui SK
kepala puskesmas
1.1.5.2 Menetapkan indicator dalam
menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil
Copy ulang bukti2 rapat pada EP
1.1.4.1
1. Renstra Rampung / jadi
puskesmas
2. RUK Rampung / jadi puskesmas
3. RPK rampung / jadi puskesmas
1. Renstra Rampung / jadi
puskesmas
2. RUK Rampung / jadi puskesmas
3. RPK rampung / jadi puskesmas
4. SPM Program
1. SK Kepala puskesmas ttg
Monitoring
2. Hasil pelaksanaan monitoring
1. SK penetapan indicator dalam
penilaian pencapaian puskesmas
8
Klau dlm EP meminta mekanisme ada
dua hal : yg pertma regulasi hrs ada yg
kedua adalah Bukti. kalu mekanisme
ini hrs di buktikan sdh berjalan kalau
di EP hna menaakan ada kebijakan
dan SOP cukup regulasi saja tp kalau
ada mekanisme sdh ada sistem
regulasi ada bukti plaksanaan juga
ada.. ketentuan ttg kebijakan kegiatan
Mekanisme apa saja mislna di
terbitkan ada 4..rapat tinjauan
manajemen,Rapat
Bulanan/lokmin,supervisi,Rapat
laporan bulanan. kalau di kebijakn
dan panduan di sebutkan seperti itu.
Hati” dgn Audit internal itu kalau di
permnkes 44 masuk kategori
monitoring(terserah kebijakan PKM)
masuk evaluasi blh monitoring jg blh)
tp di stndar Akreditasi masuk ranah
evaluasi coba liat BAB III 3.1.4 pokok
pikiran krna nt ada ketentuan SK ttg
evaluasi dan SOP evaluasi klau masuk
di audit internal monitoring jgn masuk
di evaluasi tp klau sdh masuk evaluasi
jgn masukan di monitoring....
Media “ tergantung permnkes g mau
di pakai
Klau pkm itu mampu memonitor
seluruh indikator kinerja klau tdk bis
ambil g prioritas smua program ambil
 pelayanan.
1.1.5.3 Melakukan monitoring
berdasarkan mekanisme yang
telah ditetapkan
1.1.5.4 Melakukan revisi terhadap
prosedur dan mekanisme
kerja pelayanan berdasarkan
hasil monitoring yang
bermasalah
1.2.1.1 Mengevaluasi apakah
penetapan jenis2 pelayanan
berdasarkan peraturan
perundang-undangan
1.2.1.2 Sosialisasi Jenis2 pelayanan
dan evaluasi kunjungan
puskesmas terhadap semua
jenis pelayanan yang
disediakan puskesmas dan
jaringannya
1. Hasil Monitoring kinerja
pelayanan / pencapaian program
1. SOP monitoring
1. SK Jenis2 pelayanan
2. Dokumen eksternal penetapan
jenis2 pelayanan (Permenkes, dll)
1. Bukti2 sosialisasi jenis2
pelayanan,dapat melaui :
a. Rapat, tatap muka dll baik
dalam puskesmas maupun
dikalurahan.
2. Foto2 kegiatan dan media
sosialisasi, brosur, leaflet, benner,
dll
9
prioritas g di pantau..mislna KIA di
putuskan k4 Gizi SKDRna..ada
indikator kredible
Indikator Renstra..indikator program
ini hrs di laporkan ke dinas jd wajib di
pantau jd di ttpkan dlm SK mana g
mau di pantau ke dinas
Revisi rencana operasional ini bisa di
rubah di lokmin bulanan..krna
mekanisme untuk mengubah rencana
opearsional adalah lokmin bulanan
Klau di provinsi ada rapat perubahan
anggran....
Pasang pengumuman di klurahan jd
Dalam gedung banner leaflet
Kalau luar gedung hrs ada bukti
sosilisasi bearti daftr hadir
notulen,dokumntasina/foto..
Bisa Pasang pengumuman di klurahan
Surveior tdk melihat sosilisasi tp di
tankan ke masrkat... sbgai bukti
telusur.
Jam buka laanan tdk ada...ini pntng
bnk protes hrs jlas jam buka
layanan...jd sdh ada jenis layanan lupa
jam layanan misl klinik snitasi buka
kamis klinik TB selasa
 EELEMEN KEGIATAN YANG
PENILAIAN DILAKUKAN
DI PUSKESMAS
1.2.2.1 Melakukan sosialisasi
kepada lintas sektor dan
stakeholder terkait tentang
visi, misi, tujuan, fungsi,
tata nilai, dan motto
puskesmas
1.2.2.2 Melakukan sosialisasi
kepada lintas sektor dan
stakeholderpuskesmas
terkait tentang pelayanan
puskesmas, dengan
memanfaatkan semua
media/sarana semisal,
MMD, SMD, atau Lokakarya
di puskesmas sendiri. Untuk
melengkapi EP ini dapat
menggunakan sebagian
dokumen EP.1.2.1.2
1.2.3.1 Melakukan survey 1. Perencanaan survey
kemudahan akses terhadap (KAK)
puskesmas, minimal 2. Kuisioner survey
meliputi : 3. Hasil survey
a. Akses terhadap sarana
b. Akses terhadap
pelayanan
c. Akses terhadap petugas
DOKUMEN YANG HARUS
DIPENUHI
1. Undangan, daftar Menjelskan visi misi pd perencnaan salah stu
hadir, notulen, foto2 upy memberikan informasi ke masrkat jd 1
kegiatan bisa menjawab bnk kriteria dan EP asal
notuln lngkap...bukti bukti daftar hdir ada
Tp di EP ke 2 penyamapaian informasi hrs jelas
dan tepat...bis LP dan LS informasi ini jelas hrs
ada apa? hrs ada evaluasi jd buat evaluasi
kayak BLC di situ sudah ada materina mis kalau
sosilisaisi MR jd teman UKM juga klau lakukan
sosilisasi program merka hrs mnertakan
evaluasina
Cahyo ..Ep 1.Masrkt,LP dan LS...masy pke
apa,LP pakai apa dan LS pke apa...LP lewat
lokmin,LS lewat lokmin triwla..LS dan Masy bisa
juga pakai surat kpd camat bersama ini kami
sampaikan brosur ttg tujuan,fx dsbna g di minta
di EP 1..di lmpiran mohon tanggapan pak camat
dan LS trdhp informasi g kami berikan.. apa
jelas (kejelasan) dan apakah tepat (sesuai
kebutuhan) seperti g di butuhkan jd ada
feedback masuk kita bisa menganalisis.
Bukti rapat sosialisasi Bukti jelas dan tepat...
pelayanan kesehatan di Lp & ls klau kita ingin tw Jelas tdk informasi g
puskesmas dan kita smpaiakan hrs ada apa? evaluasi..
jaringannya, baik program
dasar maupun Tp di EP ke 2 penyamapaian informasi hrs jelas
pengembangan, berupa : dan tepat...bis LP dan LS informasi ini jelas hrs
1. Undangan ada apa? hrs ada evaluasi jd buat evaluasi kayak
2. Daftar hadir BLC di situ sudah ada materina mis kalau
3. Notulen sosilisaisi MR jd teman UKM juga klau lakukan
4. Foto sosilisasi program merka hrs mnertakan
evaluasina
Survey kepuasan pelanggang Bukan hna dlm
gedung tp luar gedung juga..
untuk mengakses hrs ada evaluasi..
bentuk evaluasi planan dlm gedung bisa liat
pakai survei kepuasan pelanggang di san ada
pertynaan apakah jenis” planan g di sediakan
sesuai mnrt bpk/ibu kemudian jam planan jd
ada msukan seperti ini Imunisasi sebulan itu pd
mnggu k3 stlh mnediakan vaksin setlah di
evaluasi oh susah cm mnggu ke 3 aja at cm hr
10

1.2.3.2 Menetapkan tindaklanjut Z
terhadap hasil survey yang
ada masalah akses pasien
pada salah satu proses
penyelenggaraan
puskesmas
1.2.3.3 Melakukan evaluasi apakah
pelaksanaan kegiatan
puskesmas / pelayanan
puskesmas sesuai jadwal
ataukah tidak, baik dalam
maupun luar gedung
1.2.3.4 Melakukan evaluasi apakah
Dengan menggunakan
teknologi dapat
memudahkan akses pasien
terhadap puskesmas.
Lampirkan bukti2 pada EP.
1.1.3.3
1.2.3.5 Menetapkan strategi
komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap
pelayanan.
1.2.3.6 Menyediakan akses
komunikasi pasien dengan
pengelola dan pelaksana untuk
membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
kamis aja mgkn krna ibuna bkrja ternta
kbutuhan untuk vaksin setiap minggu itu ada
jgn hna pd minggu 3 setiap hari tu bisa (akses
dlm gedung) ini PJ UKP kalau UKM luar gedung
luar gedung poyndu lansia,pospindu
bidan desa...loaksi trlalau jauh ojek mahal ini bis
apakai SMD
Bukti2 tindaklanjut hasil Imunisasi sebulan itu pd mnggu k3 stlh evaluasi
survey oh susah cm mnggu ke 3 aja at cm hr kamis aja
mgkn krna ibuna bkrja ternta kbutuhan untuk
vaksin setiap minggu itu ada setiap hari tu bisa
(akses dlm gedung) ini PJ UKP kalau UKM luar
gedung
luar gedung poyndu lansia,pospindu
bidan desa...loaksi trlalau jauh ojek mahal ini bis
apakai SMD
1. Jadwal kegiatan Bukti evaluasi dari RPK dan KAK
puskesmas Evaluasi jadwal/monitoring siapa?UKM
2. Hasil evaluasi Kalau jadwal PJ.UKM hrs di liat di mana di
kesesuaian antara RPK dan KAK
jadwal dan
pelaksanaan kegiatan,
dapat berupa narasi,
atau dibuat dalam
table.
1. Hasil evaluasi Klau Ep meminta Mekanisme kerja..regulasi
penggunaan teknologi &pelaksanaan...perubahan mekanisme
2. Bukti2 EP.1.1.3.3 krja?perbaikan SOP sesudah proses PDCA ada
permsalah,ad keluhan pelanggang,di bahas bisa
terjd perbaikan mekanisme kerja,kemudian
alurnya juga...ini melalui proses pembhsana..
PDCA kan Tools..bis di kerjakan lokmin bisa juga
pada unit unit terkecil
1. SK tentang strategi 1.1.1.ep 3
komunikasi untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
pasien terhadap
puskesmas
2. Media komunikasi,
misalnya kotak saran
dan kotak aduan
1. Alur pelayanan Bisa pakai media apa?
2. Papan info
keberadaan petugas
3. Benner jenis2
11
 pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
pelayanan
4. Daftar nomor kontak
yang dapat dihubungi
jika keadaan darurat,
dll

EELEMEN KEGIATAN YANG DOKUMEN YANG HARUS

PENILAIAN DILAKUKAN DIPENUHI
DI PUSKESMAS
1.2.4.1 Ada kejelasan jadwal Lampirkan jadwal Baik Dlm gedung maupun luar gedung hrs jlas
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan jadwalnya..mis lab smpai jam 11 di tulis, kalau
Puskesmas.
puskesmas jam buka layanan jam brapa di tulis trus klinik di
buka hari hari tertentu hrs jlas...tp di minta
sblm di tetpkan jadwalna hrs ada bukti
kesepakatan bersama...mislna mau turun
sosilisasi LP ttg penuluhan gigi itu kan promkes
dan dokter gigi ini kan di bahas di lokmin
tanggal brapa,jam brapa mau turun,bisa surat
mnurat,sms at pd saat rapat minggian uks

1.2.4.2 Melakukan rapat bersama
masyarakat dan
stakeholder puskesmas
untuk menetapkan jadwal
kegiatan puskesmas
1. Bukti2 rapat : Mis : penuluhan gigi promkes dan dr gigi
a. Undangan lokmin di bhs..jam brpa dan tgl brapa mau
b. Daftar hadir turun itu di bahas..program UKS tgl brapa /
c. Notulen, dan at surat mnyurat
Foto2 Lokbok/tlp bisa jd bukti..tgl sekian tlp ke
kader kesepakatan jadwal (lokbook catatan
harian) ,sms juga bisa..sms kesepakatan
jadwal..ada rekaman..tgl sekian sms ke desa
ini mndpt jawaban dari kpl desa jam sekian
tgl sekian setuju ini sbg catatan/bukti di ttd
oleh yg mnulis

Kesepakatan jadwal posandu dgn kader...

Di kebijakan jadwal kgiatan g sdh mngkn di
laksnakan maka kegiatan itu dilaksnakan sesuai
jadwal sdh dikunci bila ada perubahan jadwal....
Bila ada perubahan jadwal di sepakati di
lokmin...untuk kegiatan LS di lakukan dgn
membertahu ttg perubahan jadwal
Kan lucu..Kspakatan 5 tahun g lalu..Posandu di
desa a kamis kliwon itu di atur sesuai kebiasaan
g rutin sdh dilakukan kalau ada perubahan baru
di lakukan kesepakatan

12
1.2.4.3 Melakukan Evaluasi
kesesuaian Pelaksana program
dan pelayanan di Puskesmas
dengan jadual
1.2.5.1 Menyusun strategi dan
mekanisme komunikasi,
koordinasi, dan integrasi
dalam penyelenggaraan
pelayanan puskesmas
1.2.5.2 Menyediakan aturan 1. Peraturan2 tentang
pendukung tentang
dokumen eksternal dan 2. Buku pedoman
tata naskah penyusunan SK,
dan SOP
1.2.5.3 Melakukan kajian terhadap
masalah2 spesifik
puskesmas yang
penangannya tidak
terselesaikan dan sering
Ambil dokumen pada EP. Sm dgn EP 1.2.3.3..Bukti Evaluasi
1.2.3.3 dan lampirkan Evaluasi pelaksnaan kegiatan sdh jalan...pada
pada EP ini kerangka acuan apakh sesuai jadwal apa tdk.
1. SOP Strategi Konsep g mendasari kriteria ini apa?Ini
koordinasi dan mengambrkan teori ......nt di kaitkan..koordinasi
integrasi terkait dgn komunikasi dan integrasi
2. SOP Minilokakarya Di buat satu kesatuan aja tdk perlu buat Sk
3. Bukti2 pelaksanaan sendiri sndiri jd sk 1 aja...SK kebijakan
Mini Lokakrya koordinasi,komunikasi dan integrasi
(Undangan, daftar Panduanna koordinasi komuniksi dan integrasi
hadir, notulen, dan SOP koordinasi komuniksi dan integrasi
foto2) Tata laksana koordinasi komunikasi dan
integrasi baik LP maupun LS hrs jelas ini hrs di
sesuaikan sehingga antra kebijakan panduan
dan SOP jgn buat SOP kpl pkm merencanakan
koordinasi,kpl pkm emmnggil KTU untuk
mnusun koordinasi..jelaskan aja
Mekanisme koordinasi LP di lakukan dgn cara
Lokmin,W,SMS dgn LS apa?SK
pedoman/panduan dan SOP ini sering di tankan
jd SK g sdh di buat di Admen nt share ke UKM
Mekanisme kerja di
tata naskah dinas dukumntasikan..Sk,SOP,pedoman,panduan
kerangka acuan bukti” plksanaan kegiatan ini
penyusunan dokumen ada jg suka lupa (teman” UKM) pd saat
akreditasi pembinaan tdk buat laporan (bis susun laporan
di buku visum)ingatkan mrka kedisiplinan mrka
untuk mngisi buku visum ,dokumen”
kepegawaian hrs ada..ini diminta ad/ buktinya
tp klau kta kerangkaberfikir siitm hrs buat dulu
kan payung/sk na tekait pengendalian
dokumnt...mis masa retensi dokumn brapa
lama,bgm penomoran penyusunan tata naskah
dokumn hrs di ttpkan..jd mau pakai format SOP
mnpan mau pake format SOP g ada di pdomn
penusunan dokumn hrs di atur dlm sk
kapus..shngg tdk blh berbeda (UKP dan UKM
beda format) bgt juga penomorannya itu td klau
kerangka berfikirna tp di EP ini dimnta adalah
Bukti
1. Bukti2 pelaksanaan Korektif?sdh terjadi pakai register resiko baik
kajian terhadap admen,UKM dan UKP
masalah spesifik, Tindakan korektif apa g hrs di lakukan stlah di
dapat berupa narasi ep 1111 di analisis
atau table. Td kan analisis masalah ep 111 itu mnjawan
13
 berulang2
1.2.5.4 Melakukan kajian terhadap
masalah potensial di
wilayah kerja puskesmas
1.2.5.5 Melaksanakan monitoring
terhadap pelaksanaan kegiatan
UKM dan UKP
1.2.5.6 Memberikan informasi kepada
masyarakat tentang kegiatan
program puskesmas
1.2.5.7 Melakukan perbaikan alur
kerja untuk meningkat
efesiensi dan efektifitas
pelayanan puskesmas
1.2.5.8 Ada kemudahan bagi
pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
1.2.5.9 Ada mekanisme yang
mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
pelayanan
1.2.5.10 Menetapkan mekanisme dan
prosdur kewajiban
menjalankan tata tertib
administrasi dan manajemen
1.2.5.11 Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan
Puskesmas.
Tindakan korektif apa g dilakukan
Bukti2 kajian terhadap Masalah” potensial /potensial terjdi /Register
masalah potensial resiko/manajemen resikobaik di admin,ukm
(imunisasi tertusuj jarum) dan UKP
Bukti2 pelaksanaan Monitoring dan evaluasi...termasuk jadwal td
monitoring oleh UKM dan
UKP melengkapi EP ini
Bukti pemberian Evaluasi yg jelas dan tepat td..ini bisa di lakukan
informasi kepada cros reference/dokumn ini di minta kmbali pd
masyarakat, berupa : ep lain
a. Materi, media,
dan foto2
kegiatan
a. SOP program Ada perubahan perbaiakan alur kerja 1.2.3.
sebelumnya ep 4
b. SOP program yang
sudah di adaptasi /
menyesuaikan dengan
format akreditasi
a. Bukti2 konsultasi Konsulnya ke siapa..Pelaksana kpd PJ..PJ
dengan pimpinan kpda kapus berarti ada bukti konsultasi.. yg
puskesmas atau pntng di atur kebijakan terkait koordinasi
penanggungjawab kominikasi dan integrasi jd kapan konsultasi
program itu bisa langsung ke kapus jd ada
b. Foto2 konsultasi panduannya
a. SOP Minilokakarya
b. KAK Minlokakarya
c. Bukti2 pelaksanaan
Minlok, EP 1.2.5.1
1. SK kewajiban Mekanisme prosedur?Semua kegiatan yg di
menjalankan tata berikan hrs ada SOP...ushakan di dldm
tertib ADMEN pnggunaan SOP hrs sama admin,UKP dan
2. SOP penyelenggaraan UKM..ini hrs di atur dlm sk kapus
program pengendalian dokumn...semua format hrs
3. SOP tata tertib konsisiten pake SOP at SPO
ADMEN
4. SOP penyelenggaraan
pelayanan
1. Foto2 pengarahan - Bukti konsultasi..
pimpinan puskesmas - Dari Sisi surveior liat dari bukti
saat apel konsultasi ke atasan..pd saat lokmin
2. Foto2 pengarahan kapusnya berperan aktif tdk...ada tdk
pimpinan pada saat kapus berperan aktif..klau ada ini bisa
rapat ngg lulus kapus
14
 EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS penjelsan
PENILAIAN DI PUSKESMAS DIPENUHI
1.2.6.1 Merumuskan prosedur dan SOP keluhan dan umpa balik 1.1.2 Konteks
mekanisme menerim keluhan dan perencnaan
umpan balik
1.2.6.2 Keluhan dan umpan balik direspons, Rekapan keluhan dan umpan Pkm Lupa evaluasi dari
diidentifikasi, dianalisa, dan balik dari masyarakat, berkaitan tindaklanjut..sdh ada
ditindaklanjuti
dengan pelayanan, petugas, dan kluhan di tindaklanjuti tp
waktu pelayanan, fasilitas lupa di rekam mis..lampu
pelayanan, dsb. Bentuknya dapat ada g kluhan misl padam
berupa narasi atau daftar. trus tndaklanjut hrs di
1.2.6.3 Menyusun/menetapkan tindaklanjut Bukti2 tindaklanjut terhadap ganti...kondisi lampu sdh
terhadap keluhan yang disampaikan keluhan masyarakat, dapat terpsang dan mnala ini
oleh masyarakat. berupa penambahan atau sering lupa di rekam
perubahan, yang disampaikan Kemudian ketika sdh ada
melalui surat, dll bukti evaluasi tdk ada
tanggal kapan di
evaluasi..mis evaluasi RTL
kotak saran tp tdk
evaluasi di lakukan
kapan/tgl evaluasi kapan
1.2.6.4 Melakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap Kemudian ketika sdh ada
tindaklanjut yang telah dilakukan tindaklanjut keluhan bukti evaluasi tdk ada
atas dasar keluhan masyarakat. tanggal kapan di
evaluasi..mis evaluasi RTL
kotak saran tp tdk
evaluasi di lakukan
kapan/tgl evaluasi kapan

1.3.1.1 Menyusun mekanisme dan prosedur SOP penilaian kinerja pelayanan 1.1 perencanana
penilaian kinerja pelayanan 1.2 akses
1.3 evaluasi
panduan monitoring yaitu Mengukurna kinerja
Pengertian,ruang lingkup,tata kira” kita puna apa
laksana (jd SOP) dan dulu..indikator
dokumentasi prioritas bab 1.1.5. ep
2 (kebijakan
Kebijakan monitoring..Tata mekanisme
laksana hrs di tetapkan dulu ada monitoring)..ada
RTM,lokmin triwulan (monitong mekanisme berarti
at evaluasi)rapat evaluasi,laporan ada regulasi, bukti
Dan PKP pelksanaana...hrs ada
g mngatur/SK bisa jd
Ada kejelasan monitoring di satu terkait
lakukan dgn apa,... perencanaan,akses
Ketentuan bab 1 bisa di pakai dlm dan evaluasi (SK
1 kbijakan/sk g mngatur semua Paung bsar) kita

15

1.3.1.2 Melaksanakan penilaian berdasarkan
SOP yang telah disusun.
1.3.1.3 Menetapkan / menyusun Indikator
penilian kinerja pelayanan
16
PKP masuk ke
monitoring...penetapan PKP bisa
triwulan,bulanan dan tahunan nt
di atur di SK bab
nt ada contoh dokumn kebijakan
perencana,akses dan evaluasi
sudh mngatur smua...ada pkm g
buat kebiajakn itu setiap ep
meminta kebijakan di buat SK ini
bisa juga jgn isinanbnak nt
berbeda pdhal di atur sm
Penilaian
Bukti2 pelaksanaan penilaian
kinerja pelayanan
SK indicator penilaian kinerja
narasikan kita ttpkan
PKP itu periode kapan
kita mau pakai tools
apa.
Kebijakan
monitoring..Tata laksana
hrs di tetapkan dulu ada
RTM,lokmin triwulan
(monitong at
evaluasi)rapat
evaluasi,laporan
Dan PKP
Ada kejelasan monitoring
di lakukan dgn apa,...
Ketentuan bab 1 bisa di
pakai dlm 1 kbijakan/sk g
mngatur semua
PKP masuk ke
monitoring...penetapan
PKP bisa triwulan,bulanan
dan tahunan nt di atur di
SK bab
Kalau berdasarkan ep
kalau g kerjaian beda
pasti berbeda hasilna
contoh di 115 cakupan
DPRS indikator target 85
ukm buat 90 di mutu
indikator di mnta bab 395
pdhal g di minta sama
cakupan DPRS
1.3.1.4 Menetapkan tahapan cakupan pelayanan 1. Renstra puskesmas
2. RUK puskesmas
3. RPK Puskesmas
1.3.1.5 Menetapkan mekanisme dan prosedur SOP Monitoring kegiatan
monitoring kegiatan puskesmas puskesmas
1.3.2.1 Analisis hasil penilaian kinerja 1. Hasil penilaian kinerja
puskesmas 2. Surat penyampaian hasil
penilaian kinerja ke instansi
lintas sektor terkait.
1.3.2.2 Melakukan kajian terhadap hasil 1. Hasil analisis terhadap
penilaian kinerja dengan standar atau penilaian kinerja dengan RPK
prosedur kerja yang telah ditetapkan
dan RUK yang telah di
tetapkan, apakah ada yang
perlu di rubah.
17
Jd kita sdh py
indikator untuk
mntapkan target jd di
minta di ep 4 ini
Tahapan untuk
mncapai target td mis
: cakupan bias
campak biasanya
bulan apa..
september semster 2
berti ketika di
evaluasi smster 1
kira” brapa di
situ..0.% tp kalau kita
tdk buat pntahapan
di smter 1 adlh 0
smster 2 br 90 % klau
kita tdk mmbuat
pntahapan sprti itu
misalna kita tulis
target 90 90 ketika
evaluasi seakan”
kinerja bagus apa
jelek..jelek kan pdhal
RPK itu kan hrs bulan
september shngg hrs
ada tahapan cakupan
upya PKM untuk
mncapai indikatr dlm
mngukur kinerja
Mnusun SK sdh,susun
kebijakan sdh di minta di
ep 5 sini adalah bukti
Evaluasi dari data” td g di
kumpulkan td apakah
tribulanan at semster
setlah itu di analisis
Kaji banding Tdk
perlu pkm yg
akreditasi,pkm yg
paripurna
Kaji banding beda dgn
studi banding jd hrs
ada ygdi
bandingkan...apa yg
di
bandingkan?indikatr

1.3.2..3 Perbaikan pelayanan atas dasar hasil 1. Bukti2 pelaksanaan kegiatan
penilaian kinerja bulan lalu yang bermasalah
berdasarkan hasil penilaian
2. Hasil perbaikan program dari
sisi Struktur, mekanisme
danprosedur, biaya,
ketenagaan, fasilitas, dll
1.3.2.4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK bulan berikutnya
perencanaan periode berikutnya
18
kinerja td.. stud
bandingkan kan ada
pengkajian makana
nama kaji banding
bkn studi banding..
kenap di kaji?? masuk
ke ep 3 di gunakan
untuk memperbaiki
kinerja plksnaan
kgiatan PKM..
contoh..playnan TB
sumber..planyan TB
trpisah..analisis kira”
memungkinkn shi
terpisah(gedungna)
dari hasil penilaian
kinerja di gunakan
untuk mmperbaiki
kinerja pkm dan di
gunakan utk
prncnaan
berikutnya..ada
dimana tu di dokumn
perencanaan
td..analisis mslh,RUK
dan RPK
masuk ke ep 3 di
gunakan untuk
memperbaiki kinerja
plksnaan kgiatan
PKM..
contoh..playnan TB
sumber..planyan TB
hrs trpisah..analisis
kira” memungkinkn
shi
terpisah(gedungna)
dari hasil penilaian
kinerja di gunakan
untuk mmperbaiki
kinerja kgiatan pkm
dan di gunakan utk
prncnaan
berikutnya..ada
dimana tu di dokumn
perencanaan
td..analisis mslh,RUK
dan RPK
 1.3.2.5 . Hasil penilaian kinerja dan tindak 1. Surat ke Kepala Dinas Hrs ada Bukti
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan pngirimn ke dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Lampiran bukti perbaikan
program

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.1.1.1 Melakukan analisis terhadap Menyurat ke Dinkes meminta analisis pendirian Artina analisis sblm
pendirian Puskesmas yang puskesmas mempertimbangkan tata ruang pkm di dirikan
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan untuk pkm g sudah
daerah dan rasio jumlah penduduk ketersediaan pelayanan kesehatan berdiri sblum
dan ketersediaan pelayanan permen 75 lahir tdk
kesehatan usah
2.1.1.2 Pendirian Puskesmas Menyurat ke Dinas Kesehatan meminta tp seandaina mau
mempertimbangkan tata ruang Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata kembangkan
daerah ruang daerah dimana 1
kecamatan minimal
1 pkm tp blum ada
acuan idealna
jumlah org untuk 1
pkm klau dulu
kepmnkes 128 di
sebutin (30 rb) tp
permen skrg tdk di
sebutin tp klau..tp
klau kembangkan
rawat inap/poned
harus di buat
analisisna
2.1.1.3 Pendirian Puskesmas Menyurat ke Dinkes untuk analisis meminta Jika PKM baru
mempertimbangkan rasio jumlah Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio makana perlu
penduduk dan ketersediaan pelayanan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dilakukan analisis
kesehatan
kesehatan biasana di dinkes
ada analisina nt
minta aja
2.1.1.4 Puskesmas memiliki perizinan yang Menyurat ke Dinkes untuk meminta perizinan Semua pkm hrs
berlaku puskesmas yang berlaku mengurus
perizinan, tahun
2018 hrs di
registrasi ulang (5
thn) (permen 75)

19
2.1.2.1 Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
2.1.2.2 Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
2.1.2.3 Membuat kajian tentang puskesmas
memiliki lingkungan yang sehat.
2.1.3.1 Melakukan pertemuan/ rapat kajian
tentang ketersediaan ruangan
2.1.3.2 Tata ruangan memperhatikan akses,
keamanan, dan, kenyamanan
2.1.3.3 Rapat pengaturan ruangan
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
USILA
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.1.4.1 Membuat analisis dan evaluasi apakah
sarana dan prasarana puskesmas sesuai
kebutuhan ataukah tidak
2.1.4.2 Menyusun prosedur pemeliharaan
puskesmas dan melaksanakan
pemeliharaan sesuai prosedur dan
terjadwal
2.1.4.3 Melakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana puskesmas
2.1.4.4 Melakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas
2.1.4.5 Menyusun RTL terhadap hasil
monitoring fungsi prasarana puskesmas
2.1.5.1 Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
Surat ke Dinkes meminta sertifikat IMB
Foto2 puskesmas dan denah bangunan Rumah dinas harus
terpisah dgn pkm
Melakukan kajian lingkungan puskesmas dengan Standar sanitasi
menyurat ke seksi penyehatan lingkungan dan permnk 75 hal 43
bersama2 melakukan kajian.
1. Surat permohonan kajian lingkungan
2. Hasil kajian lingkungan
1. Bukti2 rapat kajian ruangan apakah Kesepakatan
cukup/ideal atau tidak Ketersediaan
2. Hasil kajian ruangan pakai
permn 75
1. Notulen Rapat EP. 2.1.3.1 Denah puskesmas
2. Tindaklanjut Hasilrapat dalam bentuk dan alur
kesepakatan pengaturan pemanfaatan pelaananna
ruangan pada rapat EP. 2.1.3.1
1. Notulen rapat yang menunjukkan
pengaturan ruangan yang mengakomodasi
kepentingan orang dgn disabititas, anak2,
dan usila
2. Foto2 fasilitas yg mengakomodasi
kepentingan orang dgn disabititas, anak2,
dan usila
DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
1. Bukti rapat evaluasi sarana prasarana Permenkes 75 hal 41
2. Daftar sarana dan prasarana puskesmas
serta kesimpulannya
1. SOP pemeliharaan sarana puskesmas
2. Jadwal pemeliharaan sarana puskesmas
3. Hasil / laporan pemeliharaan sarana
puskesmas
1. SOP pemeliharaan prasarana puskesmas
2. Laporan hasil monitoring
1. SOP fungsi prasarana puskesmas
2. Hasil monitoring prasarana puskesmas
1. Laporan tindaklanjut hasil monitoring
1. Daftar inventarisasi peralatan medis dan Sama dgn ep 2.1.4.1 tp
non medis ini peralatanna
20
 2. Daftar usulan penyediaan peralatan medis
dan non medis
2.1.5.2 Melakukan pemeliharaan yang 1. SK pemeliharaan
terjadwal terhadap peralatan medis dan 2. SOP pemeliharaan
non medis dengan menetapkan
kebijakan yang memuat petugas
penanggungjawab dan uraian tugasnya
sesuai prosedur
2.1.5.3 Melakukan monitoring terhadap 1. SK Monitoring pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non 2. SOP Monitoring
medis
3. Hasil Monitoring
2.1.5.4 Melakukan monitoring terhadap fungsi 1. SK monitoring fungsi pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 2. Hasil monitoring
2.1.5.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 1. SOP Rencana Tindaklanjut
monitoring 2. Dokumen RTL
2.1.5.6 Melakukan kalibrasi untuk peralatan 1. SOP Kalibrasi alat Rekapan
medis dan non medis yang perlu 2. Daftar peralatan yang harus dikalibrasi kalibrasi,rekaman,bukti
dikalibrasi
3. Laporan hasil kalibrasi dalam bentuk surat kalibrasi tgl brapa..ini
keterangan di masing” ruangan di
tempel nt g cek ptgas
PJ ruangnna dan g
monitoring pJ
alat/pemeliharaan
biasana tdk di buat ada
daftar alat tahun
kapan tdk ada
(kalibrasi alat
permnkes 54 tahun
2015)
2.1.5.7 Peralatan medis dan non medis yang 1. Daftar peralatan yang disusun dengan Mis : Alat rontgen,USG
memerlukan izin memiliki izin yang mencantumkan izin edar hrs ada ijin yg berlaku
berlaku

2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga 1. Ijazah Kepala Puskesmas

kesehatan 2. STR
3. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2.2.1.2 Ada kejelasan persyaratan kepala 1. Ijazah Kepala puskesmas
puskesmas 2. STR
3. Sertifikat kompetensi
4. SK Pelantikan kepala puskesmas
2.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas kepala Uraian tugas kepala puskesmas
puskesmas
EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI
PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 1. Dokumen profil kepegawaian dan Profil kepegawaian di
penanggung jawab sesuai dengan yang persyaratan Kepala Puskesmas lengkapi dan di
ditetapkan.
2. Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 standarkan

2.2.2.1 Melakukan analisis kebutuhan tenaga 1. Daftar ketersediaan tenaga Sesuai permen 75

21
 sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan 2. Bukti analisis kebutuhan tenaga
yang disediakan berdasarkan beban kerja
2.2.2.2 Menetapkan persyaratan kompetensi 1. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis SK Persaratan
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang tenaga yang ada kompetensi /masuk di
dibutuhkan
pola tenaga mis
bndahara (permen 75)
permenkes 81 thn
2004
kawinkan dgn jenis
layanan yg di sediakan
2.2.2.3 Melakukan upaya untuk pemenuhan 1. Hasil evaluasi dan analisis kebutuhan Analisis standar
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang tenaga puskesmas kompetensi dgn
dipersyaratkan
2. Daftar usulan pemenuhan ketenagaan rencana pengmbangan
puskesmas siapa yg akan di latih
jgn org” itu saja g ikut
pelatihan
2.2.2.4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas tenaga puskesmas masing-masing Uraian Tugas Tiap
tenaga yang bekerja di puskesmas. orang orang/by name (Tugas
pokok &
Integrasi/tambahan)
2.2.2.5 Persyaratan perizinan untuk tenaga Perizinan untuk semua tenaga :
medis, keperawatan, dan tenaga 1. STR, SIP, SIPP, SIB, dll
kesehatan yang lain dipenuhi

2.3.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten
2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
2.3.1.3 Menetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
1. Menyurat ke Dinas Kesehatan meminta SK Struktur organisasi di
Ka Dinkes tentang Struktur organisasi ttpkan oleh dinkes tp
puskesmas kadang tdk sama dgn
2. Struktur puskesmas yang sesuai Permenkes sk jenis pelayanan (sk
RI Nomor 75 Tahun 2014 dinkes biasa tdk
mendetail jd nt pkm g
buat rincian
program/kaji ulang
struktur sesuai permen
75 ke dinkes klau ada
perubahan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Kebijakan/SK
Penanggungjawab UKM dan Penanggung Lampiran 1 nama”
jawab UKP Jabatan
Lampiran 2 alur
koordinasi komunikasi
1. SOP komunikasi dan koordinasi dalam SOP AP gambarkan
struktur organisasi puskesmas bagan alur koordinasi
dan komunikasi (mis PJ
ukm ke pelaksana.alur
kordinasi, perintah
pelaporan)

2.3.2.1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Tugas, wewenang dan

22
 kewenangan yang berkait dengan
struktur organisasi Puskesmas
2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
2.3.2.3 Melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab TJ terkait struktur itu
UKP, dan pelaksana kegiatan (seluruh pegawai uraian jabatan
puskesmas)
1. Bukti2 sosialisasi uraian tugas Sk hrs di pegang
2. Diskripsi uraian tugas masing2 pegawai masing” PJ program
mula dari pimpinan hingga staf yang paling Selain bukti sosialisasi
bawah yang ditandatangani sendiri. nt surveior tanyakan
ke PJ prgram (UU ASN
no 5 tahun 2014 atau
Perka BKN no 12 tahun
2011 ttg pedoman
pelaksanaan analisis
jabatan
Laporan hasil evaluasi pelaksanaan uraian
tugas

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.3.1 Melakukan kajian terhadap struktur 1. SOP kajian terhadap struktur organisasi Reviuw kembali Ada
organisasi Puskesmas secara periodic puskesmas penambahan layanan
2. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi makna perlu di
Puskesmas lakukan kajian bgt juga
UKM pengmbangan
krna berpengaruh
trhdp struktur
organisasi (rapat
evaluasi struktur PKM)
2.3.3.2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Bukti perubahan
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur

2.3.4.1 Membuat kejelasan persyaratan/standar Pedoman tentang standar dan kompetensi Sama dengan EP
kompetensi sebagai Pimpinan tenaga kesehatan 2.2.2.2 seluruh jenis
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
tenaga
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2.3.4.2 Menyusun rencana pengembangan 1. Pola ketenagaan Td sdh di lakukan
pengelola Puskesmas dan karyawan 2. pemetaan kompetensi analisis kalau ada gap
sesuai dengan standar kompetensi.
3. Rencana pengembangan kompetensi kita usulkan rencana
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab pengmbangan mis
UKM, Penanggung jawab UKP, dan tnga promkes
pelaksana kegiatan diikutkan platihan

23
 promkes
2.3.4.3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Sama Setiap tahun di buat
disusun berdasarkan kebutuhan dengan EP.2.3.4.2 Mis kapus blum ikut
manajemen pkm nt
diusulkan
2.3.4.4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen 1. SOP pemeliharaan catatan / dokumen Kelengkapan
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, sesuai dengan kompetensi, pendidikan, file/semua file
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
pelatihan, dan ketrampilan pengalaman kepegawaian tu hrs
2. Kelengkapan file kepegawaian untuk lngkap (cara simpan
semua pegawai di Puskesmas yang update hrs dgn baik)
2.3.4.5 Ada tersimpan dokumen bukti Bukti pelaksanaan rencana pengembangan Evaluasi rencana
kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) pngmbangan pd akhir
pengelola dan pelaksana pelayanan
tahun
2.3.4.6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan

2.3.5.1 Menyusun ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Setiap ad tenaga baru
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti program orientasi bagi Kepala at Cuma geser ke
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Puskesmas, Penanggung jawab program dan program lain mis gizi
kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru. ke promkes/berganti
tugas hrs ada orientasi
Krna berbeda
pedomanna maka hrs
ada kebijakan/sk yg
mngatur
2.3.5.2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi 1. Kerangka acuan program orientasi KA program brapa
karyawan baru baik Pimpinan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi lama,materi apa saja
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
3. Foto2 yg disampaikan (kalau
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum pelatihan baru mgnkn lama
orientasi. kalau geser bisa cepat
aja) di rinci hari
pertama apa,ke dua
apa materi apa
2.3.5.3 Ada kesempatan bagi Pimpinan 1. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan Mis undangan dari
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya dan pelatihan. dinas tenaga yg di latih
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
2. Foto copy Sertifikat seminar, pendidikan, jd hrs merujuk ke
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan dan pelatihan rencana pengmbangan
di tempat lain. kompetensi td yg di
buat

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.6.1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, Sblm ada sk hrs ada
tata nilai Puskesmas yang menjadi tujuan dan tata nilai Puskesmas bukti rapat visi misi

24
 acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6.2 Menyusun mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
2.3.6.3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang
tata nilai dan tujuan, serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
2.3.6.4 Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2.3.7.1 Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
2.3.7.2 Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
2.3.7.3 Menyusun struktur organisasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
yang efektif.
2.3.7.4 Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
2.3.8.1 Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
EELEMEN KEGIATAN YANG DOKUMEN YANG HARUS
PENILAIAN DILAKUKAN
di lokmin
1. SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan Selain ada regulasi
tata nilai Puskesmas hrs ada bukti
2. Bukti2 Sosialisasi SOP kepada semua staf : sosilisasi
foto2
SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Tatanilai hrs di di
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang reviuw kembali
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan masih relevan apa
pelayanan UKP tidak ini bisa masuk
di agenda lokmin
bulanan
1. Kebijakan (SK) ttg penilaian kinerja apakah Visi misi pkm (SK,RPK
sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai RUK) kegiatan terkait
Puskesmas pemberdaaan masy
2. SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai apa sesuai dengan
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas renstra,rpk,RUK
1. SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas Tatap muka langsung
maupun oleh Penanggungjawab UKM dan bisa juga konsoltasi
Penanggung jawab UKP dalam pelaksanaan langsung,pengarahan
tugas dan tanggung jawab. pd apel,rapat di
2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan, berupa lokmin
Foto2
1. SOP penilaian kinerja
2. Bukti penilaian kinerja
Bukti2 penyusunan struktur organisasi
1. SOP pencatatan dan pelaporan.
2. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Narasikan di SK
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
DIPENUHI
25
 DI PUSKESMAS
2.3.8.2 Membuat mekanisme SOP Pemberdayaan masyarakat SMD,MMD,Pndataan KS (SOP ini PJ UKM yg
pemberdayaan Buat) jd bab UKM di minta tu jd pemetaan
masyarakat dokumn itu perlu spy tdk trjadi replikasi
dokumen yg sama jd ketika admen bljar ini
bukan berarti admin yg kerjakan ada juga
UKM g kerjakan bgt juga UKP (pedoman
Arrime MP)
2.3.8.3 Menyusun SOP SOP Komunikasi dengan
komunikasi dengan masyarakat
masyarakat

2.3.9.1 Mlakukan kajian secara 1. KAK Akuntabilitas Terkait dgn PKP (instrument
periodic terhadap 2. SOP PKP) at bisa juga gunakan SKP (DP3)
akuntabilitas UKM/UKP
2.3.9.2 Membuat kebijakan dan 1. SK pendeegasian wewenang Kriteria yg jelas dari pimpinan PJ ke
prosedur pendelegasian 2. SOP pendelegasian wewenang Pelaksana) conth kapus ke Kasubag TU
wewenang kewenanganna apa
2.3.9.3 Membuat kebijakan dan 1. SK umpan balik Dari Pelaksana ke PJ dlm bentuk laporan
mekanisme atau 2. SOP umpan balik baik secara tertulis maupun secara lisan
prosedur untuk buat langkah”nya mis tatap langsung seperti
memperoleh umpan apa,kalau pake surat sprti apa
balik dari pelaksana SOP umpan balik secara tertulis itu Ingat bikin langka” itu hrs bnar conth yg tdk
kegiatan ke pimpinan hrs jelas yg biasa dilakukan di PKM bnar kapus memnggil kasubag TU,kasubag
puskesmas atau tu seperti apa subjek hrs jlas mis TU menerima panggilan kapus,kapus dan
penanggungjawab pelaksana menuliskan pada buku kasubag TU membcaraka ttg
UKM/UKP lookbook yg biasa dilakukan di
PKM tu seperti apa tp hati” yg
biasa dilakukan itu benar

Mengerjakan yg benar dgn benar

dan menjadikannya kebiasaan
atau
“Akreditasi itu membiasakan yg
benar bukan membenarkan yg
biasa kecuali yg biasa itu benar”jd
klau benar tdk usah di ruabh
langsung tulis aja di langkah”

Kesimpulan : SOP
1. prinsip seragam kalau ada
perda setempat ikuti jgn di
rubah
2. silahkan mau pakai yg mana
permenpan 35 2011 at
permnks 11 at format yg ada di
di buku penyusunan

26

2.3.10.1 Mengidentifikasi pihak2
terkait dengan upaya
puskesmas
2.3.10.2 Menetapkan peran pihak2
terkait dgn upaya
puskesmas
2.3.10.3 Melakukan pembinaan,
komunikasi, dan koordinasi
dgn pihak2 terkait dgn
upaya puskesmas
2.3.10.4 Melakukan evaluasi
terhadap peran pihak terkait
2.3.11.1 Membuat Pedomanl Mutu
(Manual) mutu
2.3.11.2 Membuat pedoman kerja
tiap program
2.3.11.3 Membuat SOP pelayanan
semua kegiatan pelayanan
di puskesmas
2.3.11.4 Membuat kebijakan,
pedoman, dan prosedur yg
dokumen...prinsip seragam
sebaikna semua pkm di
kabupaten hrs sama
Bukti2 pelaksanaan lokakarya : Matrik terkait LS maupun program mis keg
a. Undangan KIA
b. Daftar hadir Di UKM di minta lg 5.1.4 jd buat satu aja
c. Notulen
d. Foto2
e. Daftar pihak2 yang terkait dgn
upaya puskesmas.
1. Notulen rapat peran camat,Lurah/kades,KB,KUA (capil)UKS
2. Hasil identifikasi dan (sekolah),koramil identifikasi peran mrka di
penetapan peran pihak2 setiap kegiatan dlm bntuk sosilisasi.
terkait dengan upaya
puskesmas
1. SK pembinaan, komunikasi Bukti pelaksanaan kordinasi pihak terkait
dan koordinasi dgn pihak2
terkait
2. SOP pembinaan,
komunikasi dan koordinasi
dgn pihak2 terkait
3. Bukti2 pelaksanaan
pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dgn pihak
terkait
1. SOP pera pihak2 terkait Evaluasi akhir tahun masing-masing peran
2. Bukti pelaksanaan evaluasi LS terkait
peran pihak terkait
Pedoman Mutu yang sudah Susun panduan pedoman mutu (contoh ada
rampung di buku penyusunan dokumen) ukm dan
UKP
Pedoman kerja masing2 program Pedoman penelenggaraan UKM dan UKP di
(buku saku) minta di UKM di 5.5.1 panduan kerja UKM
(di copi kase UKP dan Admen)
Semua jenis SOP kegiatan / Semua SOP baik admin,UKM dan UKP
pelayanan
1. SK pengendalian dokumen Mulai dr Format penyusunan
2. Pedoman pengendalian dok,penomoranna,distribusna,penimpanana
27
 jelas mengenai dokumen sampai pada perekaman mana yg di catat di
pengendalian dokumen 3. SOP pengendalian dokumen buku visum maupun lookbook at mana yg
puskesmas.
(rekam) buat laporan
2.3.11.5 Menyiapkan dan membuat Panduan pembuatan SK, SOP, Untuk penyusunan dokumen seluruhnya
panduan penyusunan Pedoman pengendalian dokumen. mengacu pada pedoman yg di kluarkan oleh
pedoman, KAK, SOP
Bentuknya, dapat berupa : kemkes/perwali/pergub tata naskah dinas
Permenkes, Perwali, Permendagri bisa tp harus konsisiten/seragam
(Peraturan Perundang-Undangan) Ingat...jgn permasalahkan format yg pentng
sergam
EELEMEN KEGIATAN YANG DOKUMEN YANG HARUS
PENILAIAN DILAKUKAN DIPENUHI
DI PUSKESMAS
2.3.12.1 Membuat kebijakan SK Komunikasi Internal Ada di bab 1 semua media komunikasi hrs
tentang pelaksanaan ada kebijakan
komunikasi internal di
semua tingkatan
organisasi puskesmas
2.3.12.2 Membuat prosedur SOP momunikasi Internal Turun dari kebijakan SOP
komunikasi internal di
semua tingkatan struktur
organisasi puskesmas
2.3.12.3 Melaksanakan proses Bukti2 pelaksanaan internal : Manfaatkan media” yg di tetapkan dlm
komunikasi internal 1. Notulen rapat/ pertemuan rapat
2. Foto2 rapat
2.3.12.4 Komunikasi internal di Bukti2 pelaksanaan internal : Di dokumntsikan klau melalui rapat at wa
dokumentasikan 3. Notulen rapat/ pertemuan grup /sms bisa di buat dlm lookbook
4. Foto2 rapat
5. KAK program hasil rapat
2.3.12.5 Melaksanakan Hasil tindaklanjut (RTL) dari hasil Ada tindak lanjut dari komunikasi internal
Tindaklanjut terhadap komunikasi mis ada prubahan jadwal segera koordinasi
rekomendasi komunikasi kmbali dgn LS (isinya apa, dariman, RTL apa
dan evaluasinya apa)

2.3.13.1 Membuat kajian dampak Bukti2 pelaksanaan Rapat ttg
kegiatan puskesmas kajian dampak kegiatan
terhadap lingkungan puskesmas terhadap lingkungan,
dapat berupa :
a. Undangan (dapat mengundang
seksi penyehatan lingkungan
Dinkes Kota Ternate)
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto2
e. Hasil kajian dampak
lingkungan
2.3.13.2 Membuat ketentuan SK penerapan pengelolaan resiko
tertulis ttg pengelolaan akibat kegiatan puskesmas
Terkait dgn ini buat Register resiko
mis resiko apa shi yg terjadi di lab
kemkes sdh alokasi DAK fisik ada 2 worshop
yaitu audit internal dan RTM kedua
kslmatan pasien dan manajemen resiko krna
125 JPL (Tot) ini ternyta kurang audit
internal hna dapat 5 JPL sehingga di susun
audit internal dan keselamatan pasien jd nt
setelah TOT baru ikut audit internal dan
kslmatan pasien tp krna terbts jd pusat
selipkan materi ini untuk TOT spy bisa di
pakai di daerah

28
 resiko akibat upaya
puskesmas
2.3.13.3 Membuat evaluasi dan Hasil pelaksanaan dan tindaklanjut
tindaklanjut terhadap terhadap gangguan / dampak
gangguan/dampak negative
aakibat kegiatan puskesmas.
dari kegiatan puskesmas.

2.3.14.1 Melakukan identifikasi
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan (Fasyankes) di
wilayah kerja puskesmas
2.3.14.2 Membuat program
pembinaan terhadap
Fasyankes di wilayah kerja
puskesmas
2.3.14.3 Melaksanakan peminaan
terhadap fasilitas pelayanan
kesehatan (Fasyankes) di
wilayah kerja puskesmas
2.3.14.4 Melakukan Tindaklanjut
terhadap masalah yang
ditemukan dari hasil
pembinaan Fasyankes di
wilayah kerja PKM
2.3.14.5 Melakukan
Pendokumentasian terhadap
kegiatan pembinaan
Fasyankes
Daftar hasil identifikasi Fasyankes
di wilayah kerja puskesmas
KAKA Pembinaan Fasyankes di
wilayah kerja PKM
Laporan Hasil pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan (Fasyankes) di
wilayah kerja puskesmas
Daftar Rencana Tindaklanjut
Pembinaan Fasyankes
KAK, Hasil Keg.pembinaan, RTL
dan Foto2 disimpan sebagai
sebuah dokumen
Beda jaringan sama jejaring
Jaringan itu ada yg di dlm struktur organisasi
PKM (pustu,pusling,bidan desa) jejaring
adalah fasilitas keshtan yg ada di wilyh krja
PKM (permn 75 di Pasal 40 hal 21)
Trus stlh di identifikasi hrs tw ketengaan, ijin
ada ngg,kontak person siapa dan dari sini
buat rencna program pembinaan jaringan
Buat rencana pembinaan setelah di
identifikasi mis temukan blum ada ijin
bidan,praktek bidannya trynta blum ada
bidan yg punya libat smua program dlm
pembinaan
Laporan hasil pembinaan

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.3.15.1 Melaksanakan Minilokakarya
perencanaan anggaran dengan
pengelola anggaran dan
penanggungjawab program serta
melakukan evaluasi terhadap hasil
kegiatan dan penyerapan
anggarannya
Bukti2 Minilokakarya :
1. Undangan, Daftar hadir , Notulen ,
Foto2
2. RUK
3. RPK
4. Notulen evaluasi kegiatan
anggaran baik hasil kegiatan
maupun penyerapan anggaran
5. Daftar hadir untuk melihat
keterlibatan pengelola anggaran
dan pengelola program
Dlm pengulusan RUK
Pengusulan anggran dari
bawah.Bukti pengusulan dari
masing” program (surveior
sering minta) ,penguna
anggran maupun monitoring
setelah ada realisasi itu
penanggungjwb UKM ikut
paraf sblm di stor, salah satu
bentuk monitoring pengguna
anggaran

29
2.3.15.2 Membuat kebijakan tentang 1. SK Kepala PKM ttg pengelola
pengelola keuangan dengan uraian keuangan
tugasnya 2. Lampiran SK tentang Uraian tugas
2.3.15.3 Menyusun panduan pengelolaan 1. Panduan / buku pengelolaan Dana apapun hrs jelas
anggaran anggaran, misalkan didalamnya , pedoman pengelolaan
anggaran BOK, JKN, Rutin, dll keuanggannya jd klau sdh
ada panduan tinggal
meregulasi internalkan itu
2.3.15.4 Membuat panduan pembukuan 1. Panduan pembukuan keuangan Pastikan mereka
keuangan 2. Bukti2 pelaksanaan pembukuan menyimpan buku
keuangan
2.3.15.5 Memnyusun prosedur dan 1. SOP audit penilaian kinerja audit Siapa yg di audit
mekanisme audit penilaian kinerja 2. Bukti2 pelaksanaan audit, berupa ?keuangannya dan
pengelola keuangan laporan audit dan fotot2 bendaharana (bisa juga dgn
kapus langsung bisa juga
materi di audit internal)

2.3.15.6 Menyusun laporan hasil audit Hasil audit keuangan puskesmas Capaian dan realisasi

2.3.16.1 Sama dengan 2.3.15.1 2.3.15.1 SK tentang data dan

2.3.16.2 Sama dengan 2.3.15.2
2.3.16.3 Menyiapkan pedoman atau peraturan
yang berlaku mengenai pengelolaan
keuangan
2.3.16.4 Membuat laporan keuangan yang sesuai
dengan pedoman dan peraturan yang
berlaku.
2.3.16.5 Menyusun tindaklanjut terhadap hasil
audit oleh kepala puskesmas
informasi yang harus ada
di Puskesmas (lihat pada
pokok pikiran).
2.3.15.2
1. Kumpulan peraturan mengenai Audit kinerja keuangan
pengelolaan keuangan
2. Bukti2 audit internal keuangan
oleh kepala puskesmas, apakah
sesuai dengan peraturan yang ada
Dokumen laporan keuangan yang
sudah ditandatangani oleh pimpinan
puskesmas
Dokumen RTL hasil audit keuangan
internal PKM

2.3.17.1 Membuat kebijakan tentang jenis2 data
di puskesmas dengan mengidentifikasi
jenis2 data
2.3.17.2 Menyusun prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving data
1. Hasil identifikasi jenis2 data
puskesmas
2. SK tentang jenis2 data dan uraian
tugas
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
pencarian kembali (retrieving) data
puskesmas
Ini menanyakan sisitem
pengelolaan data identifikasi
jenis” data PKM mulai data
perencanaan (umum dan
Khusus) penyusunan
laporan,data kepegawaian
dll
Data umum dan khusus
setahun sekali tp pelaporan
trhdp pasien ke dinkes ada
bulanan, tribulan, semester,
tahunan

30
2.3.17.3 Menyusun prosedur analisis data menjadi SOP analisis data menjadi informasi Analisis data pasien,data
informasi BPJS,data kepegawaian
(kelengkapan)
2.3.17.4 Menyusun prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan distribusi informasi Untuk pelaporan mis PKP
distribusi informasi kepda pihak yang kapan,BPJS kapan
membutuhkan
2.3.17.5 Membuat evaluasi dan tindaklanjut Bukti2 pelaksanaan evaluasi dan Ini bisa masuk di materi
terhadap pengelola data dan informasi tindaklanjut pengelola data dan audit internal juga
informasi

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.4.1.1 Menyusun kebijakan (SK) tentang 1. SK Kepala puskesmas tentang hak dan Di minta juga di 5.7.1 di
kejelasan hak dan kewajiban kewajiban pengguna puskesmas UKM (hak dan kwajiban
pengguna puskesmas 2. Spanduk dan Benner tentang hak dan sasaran) bisa SK sndiri”
kewajiban pengguna puskesmas bisa juga di kawinkan dlm
satu SK hak dan kewajiban
pasien dan sasaran PKM
2.4.1.2 Melakukan sosialisasi kepada Bukti2 pelaksanaan sosialisasi hak dan Artina setlah buat SK di
masyaralat dan pihak2 terkait kewajiban pengguna puskesmas : sosialisasikan bisa smpaikn
tentang hak dan kewajiban a. Undangan, daftar hadir, notulen, langsung, penyuluhan,
pengguna puskesmas dan foto2 lewat brosur/baner
2.4.1.3 Membuat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang kewajiban petugas PKM Semua panduan kebijakan
tentang penyelenggaraan untk memberikan pelayanan dengan penyelenggarana UKM dan
puskesmas mencerminkan memperhatikan hak dan kewajiban UKP untuk memenuhi
pemenuhan terhadap hak dan pengguna PKM kebutuhan baik pasien
kewajiban pengguna puskesmas 2. SOP tentang pelayanan PKM harus maupun sasaran kita
mencerminkan perhatian terhadap hak
dan kewajiban pengguna PKM

Kita bisa narsikan dlm kebijakan

pengelolaan PKM tdk perlu buat satu sk
satu sk tp kita bisa narasikan dlm 1 sk
payung besar itulah klau kita orientasi kpd
EP hrs ada dokumn ini dokumn ini krna sdh
terpermentasi kepada EP ini terlalu byk
baca instrumen krna istrumen akreditasi
bgt dia blng instr dokumen dokumen
sbnrna caranya surveior untuk bisa
mnjawab EP dia bisa melihat darimana shi
jd tdk perlu rapat lagi rapat lagi tp pada
agenda rapat lokmin agenda apa sj yg bisa
di bahas.ketika surveior nanya ini lo ada di
sini ada di sini sering itu surveior itu
menanyakan tp yg di audit/survei ini ngg

31

2.4.2.1 Menyusun peraturan internal yang 1. Membuat pertemuan / rapat
menyepakati, baik pimpinan penyusunan peraturan internal
maupun seluruh karyawan PKM 2. Peraturan internal puskesmas tentang
untuk melaksanakan upaya pelayanan (Pakta integritas)
kesehatan masyarakat dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2.4.2.2 Peraturan internal disusun sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, fungsi,
dan tujuan PKM
2.5.1.1 Membuat kebijakan tentang
petugas pengelola kontrak /
perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga
2.5.1.2. Membuat dokumen kontrak / perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
2.5.1.3 Ada kejelasan kegiatan, peran dan
tanggungjawab masing2 pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kejelasan
indicator dan standar kinerja, masa
berlaku kontrak, proses penyelesaian
masalah dalam kontrak kerjasama.
Seluruhnya tertuang dalam dokumen
kontrak.
ngerti maunya surveior apa, mngkn krna
gugup bynk dokumn shngga lupa/bleng
pdhl uda di catat disini ini uda konek kesini
makana di copikan kemudian di tandai.mis
SK pengolahan Data di kasi post it (krts
warna warni)di tulis no EPnya
SK kesepakatan tentang
peraturan internal (yang
berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.)
Ada Rapat Internal dan ada
bukti
Mis : uk kumis dan jenggut
di PKM sesuai
kesepakatan,cuti
1. Noulen rapat yang membahas tentang Bukti
peraturan Internal yang sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, fungsi, dan tujuan
PKM
SK tentang penyelenggaran kontrak / Siapa petugas
perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga pengadaan,uraian tugas
dan TJ apa
1. Dokumen pkontark / perjanjian Bukan hanya MOU terkait
bersama pihak ketiga perusahan tp
bisa tenaga kontrak/Honor
1. Dokumen kontrak (sama dengan EP Ini hrs jlas dokumennya,
2.5.1.2) kegiatanya,
klasifikasi,indikator,standar
kinerjanya mis tenaga
kontrak dari dinas di
tmpatkan di PKM (mnta
copian dok kontraknya)
trus buat indikator kinerja.
Termasuk kontrak
pengadaan barang,kontrak
dgn laboraotorium
swasta,bpjs hrs puna
copianna
32
2.5.2.1 Menetapkan kejelasan indicator dan Dokumen kontrak (sama dengan EP 2.5.1.3)
standar kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
2.5.2.2. Membuat monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhdap pihak ketga
berdasarkan indicator dan standar kinerja
2.5.2.3 Menyusun RTL terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
1. SK tentang monitoring dan evaluasi
terhadap pihak ketiga
2. SOP monitoring dan evaluasi
terhadap perjanjian kerja dengan
pihak ketiga
3. Bukti2 pelaksanaan monitoring dan
evaluasi
Bukti RTL monitoring dan evaluasi
Pengangkutan smpah di
angkut tidak setiap bulan
ini di monitor tiap akhir
bulan apa sering trlambat
jd ini sbgai bahan evaluasi

2.6.1.1 Membuat kebijakan tentang 1. SK dan uraian tugas pengelola barang

penanggungjawab barang inventaris
puskesmas
2.6.1.2 Menyusun daftar inventaris sarana dan 1. Daftar inventaris sarana dan
prasarana puskesmas prasarana
2.6.1.3 Menyusun program kerja pemeliharaan 1. KAK pemeliharaan sarana dan Kalibrasi APA
sarana dan prasarana puskesmas prasarana
2. Jadwal pemeliharaan sarana dan
prasarana
2.6.1.4 Melaksanakan pemeliharaan sarana dan Laporan hasil pemeliharaan dan lampiran
prasarana sesuai dengan program kerja bukti2, termasuk foto
2.6.1.5 Menyediakan tempat penyimpanan atau Foto gudang penyimpanan barang Gudang hrs bersih
Gudang penyimpanan sarana dan
prasarana puskesmas
2.6.1.6 Melaksanakan program kerja kebersihan 1. SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan dengan menetapkan lingkungan puskesmas
penanggungjawab kebersihan lingkungan
puskesmas
2.6.1.7 Melaksanakan kebersihan lingkungan 1.
Program kerja kebersihan lingkungan
sesuai dengan program kerja PKM
2. Bukti2 pelaksanakan kebersihan
lingkungan PKM
2.6.1.8 Menysusun program kerja perawatan 1. SK penangggungjawab kendaraan
kendaraan baik roda 4 mauoun roda 2 2. Program kerja perawatan kendaraan
2.6.1.9 Melaksanakan pemeliharaan sesuai Bukti pelaksanaan program kerja
program kerja pemeliharaan kendaraan
2.6.1.10 Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan barang inventaris
barang inventaris

33
 BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
3.1.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK kepala puskesmas tentang SK
penanggung jawab manajemen mutu penanggungjawab manajemen mutu
3.1.1.2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian tugas,wewenang dan tanggung Wewenangnya Tim Mutu
tanggung jawab Penanggungjawab jawab wakil manajemen mutu memonitoring kinerja,SOP
manajemen mutu tugas pelaksana bisa
mengoreksi dokumen
regulasi,capaian indikator.
Tugas menyusun rencana
program Mutu

3.1.1.3 Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman peningkatan mutu dan Di susun bersama Tim
dan Kinerja disusun bersama oleh kinerja puskesmas Mutu (bukti Penyusunnya)
penanggung jawab manajemen mutu
dengan pimpinan dan penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas.
3.1.1.4 Menyusun Kebijakan mutu dan tatanilai SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan dalam Kebijakan mutu
manual/pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
3.1.1.5 Pimpinan Puskesmas, 1. Komitmen bersama yang Lokakarya pengalangan
Penanggungjawab Program, dan ditandangani oleh pimpinan dan Komitmen
Pelaksana Kegiatan Puskesmas seluruh karyawan puskesmas (Tim Akreditasi bisa
berkomitmen untuk meningkatkan dalam bentuk kertas dan Spanduk setahun bubar tp Tim mutu
mutu dan kinerja secara konsisten dan 2. Foto2 pelaksanaan penandatangan smpe kiamat br bubar)
berkesinambungan. komitmen krna countunous quality
improvment itu kawalnya
dimana di 3.6.9 ini...ada yg
tanya ngpaian ada tim
mutu lg krna PJ UKM dan
UKP uda monitoring tp
perlu ada lg polisi....
Tim mutu lebih fokus
mengawal teman” agar
ondertrack agar mutu
berjalan terus

3.1.2.1 Menyusun rencana kegiatan perbaikan Bukti2 rapat penyusunan rencana

mutu dan kinerja Puskesmas. kegiatan perbaikan mutu :
1. Daftar hadir

34
 2. Notulen
3. Foto2
4. Dokumen rencana perbaikan
mutu
3.1.2.2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan Seblumna kita lakukan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan mutu dan kinerja, notulen tinjauan monitoring
rencana kegiatan yang tersusun dan di manajemen
lakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3.1.2.3 Membuat Pertemuan tinjauan manajemen 1. SOP pertemuan tinjauan 3.
membahas hasil analisis kebutuhan, analisis manajemen.
kepuasan, hasil audit kinerja, pertemuan
2. Hasil-hasil pertemuan dan
tinjauan yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan . rekomendasi

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIAN DI PUSKESMAS
3.1.2.4 Membuat Rekomendasi hasil 1. Rencana tindak lanjut terhadap
pertemuan tinjauan manajemen temuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 2. bukti dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut
3.1.3.1 Pimpinan Puskesmas, Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Penanggungjawab Program/Upaya jawab penanggungjawab manajemen
Puskesmas dan pelaksana kegiatan mutu
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
3.1.3.2 Melaksanakan rapat dengan Pihak- 1. Undangan rapat
pihak terkait sehingga pihak terkait 2. Daftar hadir
berperan aktif dalam peningkatan mutu 3. Menetapkan peran masing-masing
dan kinerja Puskesmas pihak terkait

3.1.3.3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- 1. Notulen rapat atau catatan yang Ide” g di sampaikan oleh
pihak terkait untuk meningkatkan mutu menunjukkan adanya penjaringan pihak terkait di
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. aspirasi atau inovasi dari pihak tindaklanjuti mis kotak
terkait. saran di usulkan
2. Rencana program perbaikan mutu, elektronik ini di
dan bukti pelaksanaan tindaklanjuti.
Jd EP ini lebih
Implementatif bukan
bukti dokument tp rekam
implementasinya

35
3.1.4.1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan 1. Laporan kinerja pelayanan 3.1.4 ini seluruhna
digunakan untuk meningkatkan kinerja 2. Analisis data kinerja pelayanan Kegiatan audit
Puskesmas. internal
3.1.4.2 Dilakukan audit internal secara periodik 1. SOP audit internal. SK. tim audit
terhadap upaya perbaikan mutu dan 2. Pembentukan tim audit internal. internal
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- 3. Pelatihan tim audit internal.
sasaran/indikator-indikator mutu dan 4. Program kerja audit internal
kinerja yang ditetapkan
3.1.4.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan tindak lanjut temuan audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas, internal
Penanggung jawab Manajemen mutu
dan penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
3.1.4.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Laporan tindak lanjut temuan audit
dan rekomendasi dari hasil audit internal. internal
3.1.4.5 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan SOP rujukan jika tidak dapat Masalah” yg tdk di
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak menyelesaikan masalah hasil selesaikan sndiri PKM
dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas.
rekomendasi audit internal kmudian di limpahkan ke
dinkes hrs ada
dokumntasinya at
suratnya

EELEMEN KEGIATAN YANG DILAKUKAN DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI

PENILAIA DI PUSKESMAS
N
3.1.5.1 Menyusun mekanismedan prosedur SOP untuk mendapatkan asupan Mekanisme mendapatkan
untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja puskesmas asupan kinerja untuk
pengguna tentang kinerja Puskesmas, dpatkn umpan balik
melalui Kotak saran,email
pengaduan

36
3.1.5.2 Melakukan survei atau masukan melalui 1. KAK suvery terpenuhinya kebutuhan Dilakukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat dan harapan masyarakat tentang forum” SMD MMD
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan pelayanan puskesmas
harapan pengguna terpenuhi 2. Hasil pelaksanaan survey
Atau bila ada bukti puskesmas meminta
masukkan dari masyarakat tentang
terpenuhinya kebutuhan masy, melalui
forum2 seperti MMD, SMD, dll.
3.1.5.3 Asupan dan hasil survei muapun forum- Analisis dan tindak lanjut terhadap Di analisis dan di
forum pemberdayaraan masyarakat asupan tindaklanjuti mis petugas
dianalisis dan ditindak lanjuti. loket galak analis apa
pnyebabnya at waktu
tunggu pendaftaran lama
mgkn langkah” kurang aktif
Di analisis dan tindaklanjut
pakai matrix PDCA
Buku catatan kluhan
pelanggang sbg bukti
bahwa hasilna itu dilakukan
analisis dan di tindaklanjuti
Buku catatan di masukan
di SK sebagai media umpan
balik jd menu umpan balik
adalah keluhan nama
masrakat

3.1.6.1 Menetapkan kebijakan tentang indikator 1. SK Kepala Puskesmas tentang Bab 1.3 tetapkan indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan ini hati” untuk mnjwab di
secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas bab 1 dan bab 3 ini hrs
peningkatan kinerja pelayanan, 2. data hasil pengumpulan indikator sama. (jgn buat sndiri”)
mutu dan kinerja yang dikumpulkan indikator itu hrs di
secara periodic kumplkan secara periodik
ketika sdh mentpkan
indikator apa yg akan di
capai PKM hrs ada bukti
pengumpul indikatornya
selama ini yg ada cm UKM.
indikator admin dan UKP
sdh di buat tdk di
pantau/monitor mis respon
time gwat darurat 5 mnit
mana hasil pengumpl
datanya slma bln januari
mislna tercapai tdk
targetnya kurang dari 5
mnt.contoh di admin juga
conthna input proses dan
output bis di trpkan di

37

3.1.6.2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
3.1.6.3 Ada prosedur tindakan korektif.
3.1.6.4 Ada prosedur tindakan preventif.
3.1.6.5 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
3.1.7.1 Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun rencana kajibanding
3.1.7.2 Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana menyusun
Bukti2 berupa data peningkatan kinerja
pelayanan
SPO tindakan korektif
SPO tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai
Rencana kajibanding (kerangka acuan
kajibanding)
Instrumen kajibanding
38
PKM misal dari sisi input
klngkapan pngisian jabatan
sesuai persrtan kompetensi
dlm tubuh organisasi,adana
peraturan internal PKM
dari sisi proses ketepatan
waktu pengusulan
kenaikan pangkat
100%,ketepatan waktu
penusunan laporan
keuangan 100% ,output
misl klngkapan plaporan
akuntabilitas
kinerja,ketepatan waktu
pemberian jasa medis ini
dari sisi administrasi.
Ketepatan waktu
penusunan laporan
keuangan mau tgl brapa
ada di SOP nt di sandingkan
biasanya laporan tgl 20
berarti tepat biasana Tim
Mutu lupa mgumplkan
indikator data” admin.
Korektif sudah terjadi
prosedurnya mencegah
mngatasi masalah yg sudah
terjdi agar tdk terulang
kembali ( RCA)
Preventif itu masalah
potensial terjdi tp blum
terjadi (FMEA itu perbaikan
SOP)
Daftar pertanaanya kalau
observasi apa,data capaian
 instrumen kajibanding
3.1.7.3 Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai dengan
rencana kajibanding
3.1.7.4 Hasil kajibanding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan
3.1.7.5 Disusun rencana tindak lanjut kajibanding
3.1.7.6 Melakukan tindak lanjut kajibanding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program
3.1.7.7 Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kajibanding,tindak lanjut dan manfaatnya.
Dokumen pelaksanaan kajibanding
Analisis hasil kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kajibanding
yg akan kita bndingkan
indikatorna apa
Laporan kaji banding
Analisis Mis KIA tmpt lain
trget 90 ko di tmpat saya
80 knpa di bwah
standar,penyebabnya
apa,dan apa yg hrs kita
ambil pljaran dari pkm yg
kita datangi mis cakupan
DPRS kita rendah ko di
sana bisa naik ternta di
sana dia kerjasamana
soalna dprs itu luput di usia
paud kalau sdh skolah usia
3 tahun dia tak mau ke
posyandu mngkn puna
inovasi penimbangan ke
paud” conthnya lg ruangan
TB tdk terpisah trnta di
sana uda terpisah kita
identifikasi peluang
perbaikan bisa ngg kita
buat ruangan TB terpisah
at kerjasama dgn dukun
bayi nt masukan di rencana
tndk lanjut kaji banding
Mislna rencana Ruang TB
terpisah,meniadakan
pembatas loket,kerjasama
dengn dukun bayi
Prinsipna PDCA

Created by Admen. Checep_Choy

39