KARTU SCREENING KESEHATAN

Posbindu PTM Kota Banjarbaru

………………………………………………………

Tanggal : ……………………………………………………………………..
NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………
Nama/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ………………………………………………………………………
Merokok : YA / Tidak
Aktivitas fisik : YA / Tidak ( 30 menit setiap hari )
Konsumsi Sayur&Buah : YA / Tidak ( 5 Porsi/hari )
Konsumsi Alkohol : YA / Tidak ( 1 tahun terakhir )
Berat Badan/Tinggi Badan : ……… / ………. (Kg/cm) IMT : ……………………………….
Lingkar Perut : …………………………. (L>90 cm, P>80 cm)
Tekanan darah : ………………………….. (<140/90 mmHg)
Gula Darah Sewaktu : ………………………….. (<200mg/dL)
Kolesterol Total : ………………………….. (<190mg/dL)
Asam Urat : ………………………….. (L<7, P<5)

KARTU SCREENING KESEHATAN

Posbindu PTM Kota Banjarbaru

…………………………………………………….

Tanggal : ……………………………………………………………………..
NIK (No. KTP) : ………………………………………………………………………
Nama/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Alamat
Merokok : YA / Tidak
Aktivitas fisik : YA / Tidak ( 30 menit setiap hari )
Konsumsi Sayur&Buah : YA / Tidak ( 5 Porsi/hari )
Konsumsi Alkohol : YA / Tidak ( 1 tahun terakhir )
Berat Badan/Tinggi Badan : ……… / ………. (Kg/cm) IMT : ……………………………….
Lingkar Perut : …………………………. (L>90 cm, P>80 cm)
Tekanan darah : ………………………….. (<140/90 mmHg)
Gula Darah Sewaktu : ………………………….. (<200mg/dL)
Kolesterol Total : ………………………….. (<190mg/dL)
Asam Urat : ………………………….. (L<7, P<5)