Kartu Skrining Penyakit Tidak Menular

POSYANDU PRIMA
Desa/Kel .................................Kec………………
Puskesmas………….……….Kab/Kota………..……
Institusi ...........................

Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………………………………………

NIK : ……………….……………………………Tanggal Lahir …………………………………
Nama Lengkap : ………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..….…
Jenis Kelamin : L / P Agama :……………..…No. HP :…………………….…… Status : …………..……
Pekerjaan : …………………… Pendidikan Terakhir : ………….. Gol. Darah: ………….
Riwayat PTM dalam Keluarga : Diabetes/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/Thalasemia/ …………………..
Riwayat PTM Diri Sendiri : Diabetes/Hipertensi/Jantung/Stroke/Asma/Kanker/KolesterolTinggi/ PPOK/
Thalasemia/Lupus/Gangguan Penglihatan/Gangguan Pendengaran/
Gangguan Mental Emossional/ Disabelitas……………………

Merokok : Ya/Tidak , Jika “Ya”, Intensitas : ① <20 Bungkus / Tahun

② 20-30 Bungkus / Tahun
③ >30 Bungkus / Tahun
Jika “Tidak” :
Apakah Peserta terpapar asap rokok orang lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)

Konsumsi Gula : Penambahan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi >4 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Garam : Penggunaan garam pada makanan yang dikonsumsi >1 sendok teh / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Lemak : Konsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/margerin >5 sendok makan / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)
Konsumsi Sayur Buah : Makan sayur dan atau buah < 5 porsi / hari
(Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari)

Aktivitas Fisik : Tidak / “Ya”, <30 menit/hari (<150 menit/minggu) / “Ya ≥30 menit/hari (≥150 menit/minggu)
Konsumsi Alkohol 1 bulan terakhir : Tidak / “Ya”, tidak tiap hari / “Ya”, setiap hari

Tinggi Badan/ Berat Badan : ………………/…………………Cm/Kg : IMT :

Lingkar Perut : …………………………………… (P<80 cm, L<90 cm)
Tekanan Darah : ...………. / ........… mmHg (<140/90 mmHg)

Penglihatan : Visus Mata Kanan : (<6 / 6 / Tidak diperiksa)

Visus Mata Kiri : (<6 / 6 / Tidak diperiksa)
Pendengaran : Kanan : (Normal/Tidak Normal/Tidak diperiksa)
Kiri : (Normal/Tidak Normal/Tidak diperiksa)

Gula Darah Sewaktu (GDS) : ........................ mg/dL

Gula darah Puasa (GDP) : ........................ mg/dL
Kolestrol Total : ........................ mg/dL
Kader Asam Urat : ........................ mg/dL

Kuisioner PUMA (Untuk Peserta yg Merokok umur Lebih dari 40 Tahun)

1. Apakah pernah merasa napas pendek ketika berjalan lebih cepat pada pada jalan yang datar atau
sedikit menanjak? ( Ya / Tidak)
2. Apakah pernah melakukan pemeriksaan spirometri atau peakflow meter (meniup ke dalam suatu
alat) untuk mengetahui fungsi paru? ( Ya / Tidak )
3. Apakah biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat
sedang tidak menderita selesma/ flu? (Ya / Tidak )
4. Apakah biasanya batuk saat tidal sedang menderita selesma/ flu? (Ya / Tidak )