HepC 01

UPK:………………………………. Versi 20230214

TES DAN IKHTISAR PENGOBATAN PASIEN HEPATITIS C

A. Deteksi Dini Hepatitis B/C (DDHB/C) / Tes Anti HCV dan Tes VL HCV
1. Identitas Pasien
NIK* : ………………………………… Nama* : …………………………………………… No. RM:………………………………
Jenis Kelamin* : L / P Tgl Lahir* : DD / MM / YYYY Status* : Menikah / Belum Menikah/ Cerai
Pendidikan* : …………………………. Pekerjaan* : …………………………….. TB : ………… BB : ………..…
Alamat:………………………………………………………………… No. HP*: ………………………………..
Faktor Risiko* (Lingkari salah satu):
a. Tenaga Kesehatan (lingkari salah satu):
1) Berhubungan langsung dengan pasien. 2) Tidak berhubungan langsung dengan pasien
Pernah Imunisasi Hepatitis B: ……… Kali
b. Bukan Tenaga Kesehatan (lingkari, Bisa lebih dari satu):
1) Pernah cuci darah 2) Pernah pakai narkoba suntik 3) Saat ini WBP 4) Status HIV positif, Rejimen ARV (jika terapi)? : .....…………..
Sedang terapi TB: Ya / Tidak
2. Riwayat Tes & Pengobatan Sebelumnya
Pernah Tes Hepatitis C (Anti HCV) : Ya / Tidak Jika Ya, Hasil Tes Terakhir : Positif / Negatif / Tidak diketahui
Pernah tes HCV RNA: Ya / Tidak Jika Ya, Pernah Terdeteksi : Ya / Tidak / Tidak diketahui
Pernah Pengobatan Hep C: Ya / Tidak Jika Ya, Rejimen yg digunakan : …………………………………
Jika pernah pengobatan, status pengobatan : Lengkap/Tidak Lengkap. Hasil pengobatan: Sembuh (SVR)/Tidak Sembuh (NonSVR)
3. Diagnosa Hepatitis C
Tipe tes Tgl Tes Jumlah VL Hasil Tempat Tes (Pilih Salah Satu)
Tes anti HCV RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta
Viral load HCV RNA* RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta
Tes Genotipe HCV RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta

B. Pengobatan Hepatitis C
4. Pemeriksaan Awal
Haemoglobin: Lekosit: Trombosit: ALT/SGPT: AST/SGOT: SGOT Normal batas atas:
Albumin: Bilirubin: INR: Ureum: Kreatinin:
Dasar diagnosis Sirosis (salah satu dari empat tes wajib):
Nama Tes Tgl Tes Nilai KPa Skor Keterangan
Pemeriksaan Klinis / USG (…) Nodul (…) Fatty Liver Lainnya:……
Fibroscan
APRI
FIB 4
Tingkat keparahan hepatitis C (status sirosis)* : Tidak ada sirosis / Kompensasi sirosis / Dekompensasi sirosis
Dasar diagnosis dekompensasi Sirosis (bagi pasien sirosis):
Tgl : DD / MM / YYYY Ensefalopati: +/ - Asites : +/ - Perdarahan Varises : +/ - Skor Child Pugh : A/B/C
5. Koinfeksi
Pernah Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya / Tidak Status HIV* (jika pernah tes HIV) : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahui
Sudah Mulai ART (jika status HIV reaktif) : Ya / Tidak Rejimen ARV* (jika sudah ART) : …………………………………………………
Tgl dianjurkan tes HIV (jika belum pernah tes HIV) : DD / MM / YYYY Hasil tes HIV : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahuis
6. Detail Pengobatan
Tanggal mulai pengobatan* : DD / MM / YYYY Lama Pengobatan* : 12 Minggu 24 Minggu Lainnya:……….
Rejimen* :
SOF + DAC (30/60/90) ELB + GRA Rejimen Lainnya:………………..…
Rejimen Baru (Jika ganti rejimen) :…………….
7. Pemantauan Viral Load
Tipe tes Tgl tes disarankan Tgl Tes Jumlah viral load Hasil
Viral load HCV RNA (isikan sesuai dengan nomer 3 di atas)
Viral load HCV 12 mgg setelah pengobatan selesai (SVR12)

Hal 1 dari 2
 HepC 01

Versi 20230214
8. Hasil Akhir Pengobatan
Terapi Lengkap?* Ya/Tidak Tanggal*: DD / MM / YYYY
Hasil Pengobatan (SVR12)*: SVR / Non SVR / Meninggal / Tidak Diperiksa Tanggal*: DD / MM / YYYY
Alasan : ………………………………….

9. Detail Kunjungan
Efek samping obat Tgl kunjungan
Kunjungan Tgl kunjungan Pemeriksaan Lab
Sisa Obat berikutnya
ke- (DD/MM/YYYY) (jika ada)
(DD/MM/YYYY)

Catatan:

*) wajib diisi

Hal 2 dari 2