FORMULIR AUDIT KLINIS TB RESISTAN OBAT

Tanggal ______________ Kelompok _________

Nama Fasyankes:
Nama anggota tim monitoring:

Petunjuk Singkat Pelaksanaan Kegiatan Audit Klinis di Fasyankes TB Resistan Obat

Siapkan formulir audit klinis, buku TB01, dan SITB untuk mengevaluas:
 Nama pasien, usia, penyakit komorbid, status pengobatan (bulan ke-) dan paduan pengobatan (paduan jangka pendek
atau jangka panjang). Apakah pasien mendapatkan paduan yang tepat?
 Pemeriksaan lab diagnosis dilakukan dan hasilnya semua tercatat di TB01 dan SITB?
 Indikasi pemberian STR/jangka panjang benar? Bila pasien menolak paduan tertentu, alasan penolakan tertulis?
 Dosis obat benar sesuai berat badan? Durasi pemberian obat (tahap awal, tahap lanjutan) benar?
 Pemeriksaan dahak/lab monitoring rutin dilakukan sesuai jadwal? Bila hasil abnormal, ada tindak lanjut?
 Kemajuan pengobatan dipantau dan tercatat (kenaikan berat badan, gejala membaik, hasil rontgen membaik)?
 Efek samping pengobatan ditata laksana secara tepat? Form MESO diisi dan KTD serius sudah dilaporkan?
 Periksa hasil EKG (hasil QTc tercatat dan akurat? Dilakukan hitung manual untuk QTc? Apakah dilakukan pemeriksaan
EKG follow up?); manajemen yang tepat bila hasil EKG abnormal? Hasil lab (elektrolit)?
 Kondisi komorbid pasien apakah rutin dipantau dan kondisi pasien terkontrol?
 Absen pengobatan, kondisi sosial ekonomi, alasan putus berobat diketahui/tercatat?
 Kontak investigasi dilakukan dan hasilnya tercatat?

RANGKUMAN
Jumlah kasus yang dievaluasi: _____

Hasil evaluasi (tuliskan jumlah kasus per kolom):

1 2 2a 2b 2c 2d 3 3a 3b 3c

4 4a 4b 5 5a 5b 5c 5d 5e 5f

5g 6 7 8 9 10 11

Tuliskan 3 rekomendasi utama / rencana tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi:

1.

2.

3.

V5 Agustus. 21, 2023 1

FORMULIR AUDIT KLINIS TB RESISTAN OBAT
# Informasi Pasien
Nama Pasien:
Usia:
Kriteria terduga:
Tanggal diagnosis TB RR:
Tanggal mulai pengobatan:
Durasi antara diagnosis – mulai
berobat (hari):
Status pengobatan (bulan ke-):
Pola resistansi TB (pilih satu):
TB RR / MDR / pre-XDR / XDR
Paduan pengobatan TB RO:
optimal
# Informasi Pasien
V5 Agustus. 21, 2023
Hasil Evaluasi Keterangan (tuliskan temuan dan
(Beri tanda √ pada nomor dan sub-nomor yang rekomendasi untuk perbaikan)
sesuai dengan temuan)
1) Tidak ditemukan masalah klinis (bila poin Catatan:
nomor 2-9 tidak ada yang diberi tanda √) – Pemeriksaan TCM dilakukan 2x
untuk TB RO primer
2) Pemeriksaan diagnosis awal (mikrobiologi) TB
– Rawat inap tidak wajib untuk
RO yang tidak dilakukan: inisiasi pengobatan TB RO
2a) TCM 2d) LPA lini dua
2b) BTA 2e) Uji kepekaan
2c) Kultur
Pemeriksaan penunjang awal pengobatan
yang tidak dilakukan:
2f) Rontgen 2i) Darah
2g) EKG 2j) IMT
2h) HIV
3) Inisiasi pengobatan tidak sesuai dengan
panduan nasional (Juknis MTPTRO):
3a) Inisiasi pengobatan dengan paduan/
dosis yang tidak sesuai
3b) Perlu pergantian/penghentian obat
atau penyesuaian dosis obat (mis.
karena komorbid, perubahan berat
badan, intoleransi obat, dll)
3c) Pengobatan dimulai >7 hari setelah
terdiagnosis
4) Durasi pengobatan yang tidak sesuai:
4a) Fase intensif
4b) Durasi total
5) Pemeriksaan pemantauan rutin yang tidak
dilakukan:
5a) BTA 5d) Rontgen
5b) Kultur 5e) EKG
5c) Darah 5f) Berat badan
5g) Lainnya:
6) Manajemen efek samping perlu perbaikan
7) Penyakit komorbid atau masalah klinis lain
perlu perbaikan tata laksana, tuliskan:
8) Pasien meninggal, tuliskan sebab kematian:
9) Putus berobat, tuliskan alasan:
10) Masalah pencatatan dan pelaporan: tidak
lengkap, tidak sinkron, KTD serius tidak
dilaporkan, dll
11) Kontak investigasi belum dilakukan/belum
Hasil Evaluasi Keterangan (tuliskan temuan dan
2
FORMULIR AUDIT KLINIS TB RESISTAN OBAT
Nama Pasien:
Usia:
Kriteria terduga:
Tanggal diagnosis TB RR:
Tanggal mulai pengobatan:
Durasi antara diagnosis – mulai
berobat (hari):
Status pengobatan (bulan ke-):
Pola resistansi TB (pilih satu):
TB RR / MDR / pre-XDR / XDR
Paduan pengobatan TB RO:
optimal
V5 Agustus. 21, 2023
(Beri tanda √ pada nomor dan sub-nomor yang rekomendasi untuk perbaikan)
sesuai dengan temuan)
1) Tidak ditemukan masalah klinis (bila poin Catatan:
nomor 2-9 tidak ada yang diberi tanda √) – Pemeriksaan TCM dilakukan 2x
untuk TB RO primer
2) Pemeriksaan diagnosis awal (mikrobiologi) TB
– Rawat inap tidak wajib untuk
RO yang tidak dilakukan: inisiasi pengobatan TB RO
2a) TCM 2d) LPA lini dua
2b) BTA 2e) Uji kepekaan
2c) Kultur
Pemeriksaan penunjang awal pengobatan
yang tidak dilakukan:
2f) Rontgen 2i) Darah
2g) EKG 2j) IMT
2h) HIV
3) Inisiasi pengobatan tidak sesuai dengan
panduan nasional (Juknis MTPTRO):
3a) Inisiasi pengobatan dengan paduan/
dosis yang tidak sesuai
3b) Perlu pergantian/penghentian obat
atau penyesuaian dosis obat (mis.
karena komorbid, perubahan berat
badan, intoleransi obat, dll)
3c) Pengobatan dimulai >7 hari setelah
terdiagnosis
4) Durasi pengobatan yang tidak sesuai:
4a) Fase intensif
4b) Durasi total
5) Pemeriksaan pemantauan rutin yang tidak
dilakukan:
5a) BTA 5d) Rontgen
5b) Kultur 5e) EKG
5c) Darah 5f) Berat badan
5g) Lainnya:
6) Manajemen efek samping perlu perbaikan
7) Penyakit komorbid atau masalah klinis lain
perlu perbaikan tata laksana, tuliskan:
8) Pasien meninggal, tuliskan sebab kematian:
9) Putus berobat, tuliskan alasan:
10) Masalah pencatatan dan pelaporan: tidak
lengkap, tidak sinkron, KTD serius tidak
dilaporkan, dll
11) Kontak investigasi belum dilakukan/belum
3