LPD AUDIT PENGGUNAAN ANTIBIOTIK KUALITATIF

Periode :
Kode : Diagnosa Masuk Tgl Kondisi Tgl Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
MRS MRS Pindah
Nama :
TTL :
No. RM : Diagnosa Keluar
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tanggal
Kondisi Umum
Tanda Vital
(HR, RR, TD, temp)
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik yang
Penting

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
(DL, UL, FL)
- Foto Thoraks
- Lain-lain
Kultur
Antibiotik digunakan :
Empiris (E) Definitif (D)

RSU IMANUEL SUMBA TIM PRA

 Form Evaluasi Kualitas Penggunaan Antibiotik
(Meer & Gyssens Criteria)
NO Kode Nama Rejimen Rute Tipe Tgl Tgl Kategori Gyssens
Pasien Antibiotik Dosis Terapi Mulai Henti VI V IV IIIB IIIA II I 0
(P/E/EE/ (A/B/ (A/B/
C/D) C/D)
D)

RSU IMANUEL SUMBA TIM PRA

RSU IMANUEL SUMBA TIM PRA