PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO)

NO CM: NO CM: NO CM: NO CM: NO CM: NO CM: NO CM: NO CM:

Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien: Nama pasien:
NO KRITERIA PTO

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1. Berdasarkan Kondisi Pasien
a. Multi Penyakit

b. Polifarmasi

c. Pasien Ca dengan terapi Sitostartika

d. Gangguan fungsi organ, terutama

hati dan ginjal
e. Pasien Geriatri

f. Pasien Pediatri

g. Pasien hamil

h. Pasien menyusui

i. Pasien denga perawatan intensif

2. Berdasarkan Obat
a. Jenis Obat
1) Obat dengan indeks terapi
sempit (digoksin, fenitorin, dll)
2) Obat yang bersifat nefrotoksis
(gentamicin) dan hepatotoksis
(OAT)
3) Sitostatika
4) Antikogulan
5) Obat yang sering menimbulkan
ROTD (Metoklopramid, AINS,
dll)
6) Obat kardiovaskular (contoh:
Nitrogliserin)
b. Kompleksitas Regimen
1) Poli farmasi
2) Variasi rute pemberian
3) Variasi aturan pakai
4) Cara pemberian khusus (contoh:
inhalasi)
Paraf Apoteker