Materi Inti-3.

IKHTISAR PERAWATAN,
KARTU PASIEN, FORMULIR
RUJUKAN PASIEN

LOKAKARYA PELAYANAN KOMPREHENSIF HIV AIDS DAN IMS

 FORMULIR PENCATATAN DNA PELAPORAN
PERAWATAN PASIEN HIV/ART & IMS

Pencatatan Pelaporan
• Form Testing HIV • Laporan VCT dan PITC
• Ikhtisar perawatan pasien
• LBPHA (Laporan Bulanan
HIV dan ART
Perawatan HIV/AIDS)
• Kartu pasien
• Register Pra-ART • Laporan analisis kohort
• Register ART • Laporan IMS
• Register pemberian Obat
• Register Stok Obat
• Formulir Rujukan
• IMS
 Peran Tim Layanan HIV AIDS
Pencatatan tes HIV

Ikhtisar Perawatan Pasien HIV/ART

dan
Kartu Pasien
Register Pra ART
dan
Register ART
Register Pemberian Obat
dan
Register Stok Obat

Form Rujukan

Pencatatan laboratorium HIV

 Peran Tim Layanan HIV AIDS
Laporan tes HIV
(Setiap Bulan)

LBPHA
(Setiap Bulan) &
Laporan Kohort
(Setiap Bulan) &
Laporan EWI
(Setiap Tahun) &
Laporan
laboratorium
(tiap bulan)
 Alur Pencatatan dan Pelaporan
Perawatan Pasien HIV/ART
Informasi
Pasien

Formulir Testing HIV

(pada kunjungan dengan tujuan Tes )

Informasi
Pasien Positif

Ikhtisar perawatan HIV dan ART

(pada setiap kunjungan sejak kunjungan pertama di klinik)

Informasi pasien
yang penting

Register Pra-ART Register ART ARV yang

(pada kunjungan pertama, (pada setiap kunjungan Diberikan
saat memenuhi syarat utk ART sampai sejak ART dimulai) kepada pasien
saat memulai ART)
Informasi penting - Register
yang dihimpun Pemberian ARV
- Monitoring ART

Laporan Kohort Laporan Bulanan Pemakaian

(excel / SIHA ) (Excel / SIHA ) ARV

Register
Data dan Indikator Stok Obat / Kartu stok
Ikhtisar Perawatan
 Ikhtisar Perawatan (1)
• Pengertian
Ikthisar Perawatan berisi informasi pasien yang
di catatat secara seragam untuk semua pasien
HIV yang terdaftar, disimpan di layanan serta
digunakan setiap kali kunjungan. Ikhtisar di
buat segera setelah pasien HIV positif (+)
memulai perawatan, du mulai dengan
pemberian no regestrasi nasional yang berlaku
seumur hidup
 Ikhtisar Perawatan (2)
• Tujuan
a. Untuk memastikan kunjungan follow up
yang tepat seumur hidup
b. Untuk memperoleh informasi individu yang
penting
 Ikhtisar Perawatan (3)
• Struktur Ikhtisar
Terdiri dari 2 halaman:
- Halaman 1: ringkasan identifikasi penting,
informasi sosio-demografi, klinis, dan
pengobatan  biasanya hanya diisi 1x saat
kunjungan pertama (dapat diupdate)
- Halaman 2: kunjungan follow-up  setiap
baris harus diisi setiap kali pasien berkunjung
Informasi penting dalam Penulisan Resep pada
layanan ART
Informasi penting yang diperlukan dalam penulisan
resep di layanan ART adalah sebagai berikut:
• Nama Lengkap pasien sesuai dengan ikhtisar
perawatan
• Nomor registrasi nasional pasien sesuai dengan
ikhtisar perawatan
• Umur pasien pada saat pertama kali tercatatan di
layanan ART (sesuai dengan ikhtisar perawatan)
• Nama paduan obat ARV
Kartu Pasien
 Kartu Pasien (1)
• Pengertian
Kartu pasien adalah ringkasan beberapa
variabel individu penting yang terdapat dalam
ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART. Kartu
pasien di isi oleh pemberi layanan kesehatan
setiap kali pasien berkunjung, dimulai dari
kunjungan pertama ke fasilitas layanan
kesehatan.
 Kartu Pasien (2)
• Tujuan
•Tujuan dari dibuatnya kartu pasien dengan ringkasan
beberapa variabel individu penting adalah:
a. Manajemen Pasien
•Untuk memastikan kunjungan follow up yang
tepat seumur hidup
b. Monitoring Pasien
•Sebagai alat pengingat bagi pasien dan untuk
memudahkan peklinik di sarana klinik maupunn di
sarana klinik rujukan ART lainnya.
Formulir Rujukan Pasien
 Formulir Rujukan Pasien (1)
• Pengertian
Informasi dalam formulir terdiri dari variabel-
variabel individu penting yang didapat dari
ikhtisar perawatan pasien HIV dan ART di klinik
sebelumnya. Formulir ini berguna sebagai bukti
bahwa pasien bersedia untuk dipindahkan ke
klinik rujukan ARV di tempat lain.Waktu
pengisian formulir adalah saat pasien pindah ke
klinik ARV di tempat lain oleh petugas pemberi
layanan kesehatan (dokter,perawat, konselor).
 Formulir Rujukan Pasien (2)
• Tujuan
Tujuan surat rujukan pasien perawatan
HIV/ART dibuat adalah sebagai berikut:
a. Menginformasikan ringksaan riwayat
pengobatan terakhir di fasyankes asal ke
layanan dirujuk.
b. kembali ke layanan perujuk data pasien
yang telah dirujuk.
 Formulir Rujukan Pasien (3)
• Struktur Data
•Informasi fasyankes dan ringksaan riwayat
pengobatan pasien
•Informasi data pasien dari penerima rujukan
Latihan Soal
 Latihan Soal
No. Variabel Pasien 1
RIWAYAT KELUARGA /
  Nama Tn. H 3 MITRA SEKSUAL /  
  No. Rekam Medis 10000008 MITRA PENASUN
1 DATA IDENTITAS PASIEN     Status Pernikahan Belum Menikah
  No. Register Nasional P9901000001-0007
  Nama  
  NIK 9901234567890011
  Hubungan  
  Riwayat Alergi Obat  
  Jenis Kelamin L
  Umur  
  Tanggal Lahir/Umur 1 Okt 1999 / 15 tahun
  HIV (+)/(-)  
  Nama Ibu Kandung Ny. Z   ART (Ya/Tidak)  
 
Alamat dan No. Telp.
 
  No. Register Nasional  
Pasien
Nama Pengawas Minum RIWAYAT TERAPI
  Ny. Z 4  
Obat (PMO) ANTIRETROVIRAL
Hubungannya dengan
 
Pasien
Ibu Kandung   Pernah Menerima ART Tidak
 
Alamat dan No. Telp.
 
  Jika ya  
PMO   Tempat ART Dulu  
Tanggal Konfirmasi Tes
  20-Jan-15 Nama, Dosis ARV, dan
HIV (+)    
 
Tempat Konfirmasi Tes
UPK Testing 001 Lama Penggunaan
HIV (+)
  Entry Point Datang Sendiri
2 RIWAYAT PRIBADI  
  Pendidikan SMA
  Pekerjaan Tidak Bekerja
  Faktor Risiko Homoseksual
 Latihan Soal
PEMERIKSAAN
KLINIS DAN   6 TERAPI ANTIRETROVIRAL  
LABORATORIUM TDF(300)+FTC(300)+
Kunjungan   Nama Paduan ART Orisinal
Pertama
  EFV(600)
Tanggal19-Jan-15   Tanggal Substitusi  
Stadium Klinis2
BB40   Tanggal Switch  
Status FungsionalKerja   Tanggal Stop  
Jumlah CD4100
Lain-Lain    Tanggal Restart  
Memenuhi Syarat
Medis untuk ART     Alasan  
Tanggal19-Jan-15
Stadium Klinis2   Nama Paduan Baru  
BB40
Status FungsionalKerja 7 PENGOBATAN TB SELAMA  
Jumlah CD4100 PERAWATAN HIV
Lain-Lain 
Saat Mulai ART     Klasifikasi TB TB Paru
Tanggal19-Jan-15   Tipe TB TB Baru
Stadium Klinis2
BB40   Paduan TB Kategori I
Status FungsionalKerja   Tempat Pengobatan TB JakSel / PKM Ps. Minggu
Jumlah CD4100
Lain-Lain    Tanggal Mulai Terapi TB 23-Mar-14
  Tanggal Selesai Terapi TB 23-Sep-14
8 INDIKASI INISIASI ART LSL
 Soal Latihan
9 IKHTISAR FOLLOW UP   Kunjungan 2   Kunjungan 3  
  Kunjungan 1   Tanggal Kunjungan 19-Mar-15 Tanggal Kunjungan 19-Apr-15
  Tanggal Kunjungan 19-Feb-15 Rencana Tanggal 19-Apr-15
Kunjungan y.a.d Rencana Tanggal Kunjungan 19-May-15
Rencana
  y.a.d Tanggal Kunjungan 19-Mar-15 y.a.d
Pasien Rujuk Masuk  
Y/T  Pasien Rujuk Masuk  
  Pasien Rujuk Masuk  
Jika Ya, dengan ART Y/T  Y/T 
  Y/T  Jika Ya, Nama Klinik
Sebelumnya  
  Jika Ya, dengan ART Y/T  Jika Ya, dengan ART Y/T 
Jika Ya, Nama Klinik BB & TB 40 Jika Ya, Nama Klinik
  Sebelumnya   Status Fungsional Kerja Sebelumnya  
  BB & TB 40 Stadium Klinis 2 BB & TB 42
  Status Fungsional Kerja Hamil   Status Fungsional 1
  Stadium Klinis 2 IO  
Obat untuk IO   Stadium Klinis 2
  Hamil  
  IO   Tidak ada Hamil  
Status TB gejala
  Obat untuk IO   IO  
PPK Y/T Y
  Status TB Tidak ada gejala PP INH Y/T Y Obat untuk IO  
  PPK Y/T Y PP INH Hasil Akhir (Kode)   Status TB 1
  PP INH Y/T Y
Obat ARV dan Dosis yang TDF300)+3TC( PPK Y/T Y
  PP INH Hasil Akhir (Kode)   Diberikan 150)+
Obat ARV dan Dosis yang TDF300)+3TC(150)+ NVP(200) PP INH Y/T Y
  Diberikan NVP(200) Sisa Obat ARV Sebelumnya - PP INH Hasil Akhir (Kode)  
  Sisa Obat ARV Sebelumnya   Adherence ART 1
Efek Samping ART   Obat ARV dan Dosis yang TDF300)+3TC(150)+
  Adherence ART   Diberikan NVP(200)
  Efek Samping ART   Jumlah CD4  
Hasil Lab   Sisa Obat ARV Sebelumnya -
  Jumlah CD4   Diberikan Kondom /
  Hasil Lab   Y / 30 Adherence ART 1
Jumlahnya
Diberikan
  Jumlahnya Kondom / Y / 30 Rujuk ke Spesialis atau Efek Samping ART  
 
MRS Jumlah CD4  
  Rujuk ke Spesialis atau MRS   Akhir Follow-Up  
Hasil Lab  
  Akhir Follow-Up  
Diberikan Kondom / Jumlahnya Y / 30

Rujuk ke Spesialis atau MRS  

Akhir Follow-Up  
 Soal Latihan
Kunjungan 4   Kunjungan 6  
Kunjungan 5   Tanggal Kunjungan 19-Jul-15
Tanggal Kunjungan 19-May-15
Rencana Tanggal Tanggal Kunjungan 19-Jun-15 Rencana Tanggal 19-Aug-15
19-Jun-15 Kunjungan y.a.d
Kunjungan y.a.d Rencana Tanggal 19-Jul-15
Pasien Rujuk Masuk   Kunjungan y.a.d Pasien Rujuk Masuk  
Y/T  Pasien Rujuk Masuk   Y/T 
Jika Ya, dengan ART   Jika Ya, dengan ART  
Y/T Y/T  Y/T
Jika Ya, Nama Klinik   Jika Ya, dengan ART Y/T  Jika Ya, Nama Klinik
Sebelumnya Jika Ya, Nama Klinik   Sebelumnya  
BB & TB 42 Sebelumnya BB & TB 44
Status Fungsional 1 BB & TB 44 Status Fungsional 1
Stadium Klinis 2 Stadium Klinis 2
Hamil   Status Fungsional 1
Hamil  
IO   Stadium Klinis 2 IO  
Obat untuk IO   Obat untuk IO  
Status TB 1 Hamil  
Status TB 1
PPK Y/T Y IO  
PP INH Y/T Y
PPK Y/T Y
Obat untuk IO   PP INH Y/T Y
PP INH Hasil Akhir  
(Kode) Status TB 1 PP INH Hasil Akhir
(Kode)  
Obat ARV dan Dosis TDF300)+3TC(150)+ PPK Y/T Y
yang Diberikan NVP(200) Obat ARV dan Dosis TDF300)+3TC(150)+
Sisa Obat ARV PP INH Y/T Y yang Diberikan NVP(200)
Sebelumnya - Sisa Obat ARV
PP INH Hasil Akhir (Kode)   -
Adherence ART 1 Sebelumnya
Efek Samping ART   Obat ARV dan Dosis yang TDF300)+3TC(150)+ Adherence ART 1
Diberikan NVP(200)
Jumlah CD4   Efek Samping ART  
Hasil Lab   Sisa Obat ARV Sebelumnya - Jumlah CD4  
Diberikan Kondom / Y / 30 Adherence ART 1 Hasil Lab  
Jumlahnya Diberikan Kondom /
Rujuk ke Spesialis Efek Samping ART  
Jumlahnya Y / 30
 
atau MRS Jumlah CD4 500 Rujuk ke Spesialis  
Akhir Follow-Up   atau MRS
Hasil Lab  
Akhir Follow-Up  
Diberikan Kondom /
Jumlahnya Y / 30

Rujuk ke Spesialis atau

MRS  

Akhir Follow-Up  
 P 9 9 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 7

Tn. H
9 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 1 1
20/02/15 2 40 1 100 Hb = 13,5;
 SG0T = 42;
01 10 1999 15 20/02/15 2 40 1 100 SGPT = 41
Ny. Z 2 40 1 100
20/02/15

Ny. Z
Ibu Kandung

20 Februari 2015 UPK Testing 001

19/03/15  TDF + 3TC + NVP

1 0 0 0 0 0 0 8

 H, Tn
TDF(300)+
20/02/ 19/03/
15 15 40 1 2 1 Y T 3TC(300)+ T
EFV(600)
TDF(300)+
19/03/ 19/04/
15 15
40 2 2 1 Y T 3TC(150)+ - 1 Y (30)
NVP(200)
TDF(300)+
19/04/ 19/05/
15 15
40 1 2 1 Y T 3TC(150)+ - 1 Y (30)
NVP(200)
TDF(300)+
19/05/ 19/06/
15 15
42 1 2 1 Y T 3TC(150)+ - 1 Y (30)
NVP(200)
TDF(300)+
19/06/ 19/07/
15 15 42 1 2 1 Y T 3TC(150)+ - 1 Y (30)
NVP(200)
19/07/ 19/08/ TDF(300)+
15 15 44 1 2 1 Y T 3TC(150)+ - 1 500 Y (30)
NVP(200)

1 0 0 0 0 0 0 8
SELESAI