DRM 08

ASESMEN ASUHAN KEBIDANAN Hal. 1 dari 5

Tanggal Asesmen : Jam : WITA Nomor RM
MRS Tanggal : Nomor Reg
Diagnosa Medis : Ruang/Kamar/Bed :
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Penanggung Jawab Biaya
Tanggal Lahir Nama
Umur Tahun Bulan Tanggal Lahir
Suku Umur
Agama Pekerjaan
Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA/SMK □ D III Alamat
Hubungan Keluarga
□ S1 □ S2 □ S3 □ .............
Status Pernikahan □ Nikah □ Belum Nikah Telp/HP
Alamat
INTRA NATAL CARE
Riwayat kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
Komplikasi Bayi Nifas Laktasi
Tempat Jenis Penolong
No Tahun
Persalinan Persalinan Persalinan BB/PB Keadaan Keadaan
Ibu Bayi Ya Tidak
Jenis Kelamin Bayi Ibu

1
2
3
4
5
6
7
ANC sekarang teratur : □ Ya □ Tidak Frekuensi ........ X, di : □ RS □ PKM □ POSYANDU □ Klinik □Dukun
Imunisasi TT ........ X, sebelumnya peserta Akseptor □ IUD □ Suntik □ PIL □ Kondom □ Tidak pernah
Riwayat penyakit yang pernah dialami / sedang diderita
□ Jantung □ Ginjal □ Asma □ TBC □ Hepatitis □ DM □ Hipertensi □Epilepsi □ Anemia □ Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
□ Jantung □ Ginjal □ Asma □ TBC □ Hepatitis □ Epilepsi □ Tidak ada
Riwayat Sosial
Perkawinan ke ....... X Kehamilan ini direncanakan : □ Ya □ Tidak Diterima : □ Ya □ Tidak
Kawin I, umur : ....... tahun, dengan suami umur :........ tahun, anak ........ orang
Kawin II, umur : ....... tahun, dengan suami umur : ....... tahun, anak ........ orang
Kontrasepsi yang pernah digunakan
□ Suntik □ IUD □ Implant □ Alamiah □ Kondom □ PIL □ MOW □ MOP
Riwayat persalinan sekarang
Masuk Kamar Bersalin Tanggal : Jam : WITA
Keluhan utama masuk kamar bersalin
Riwayat keluhan utama dan keluhan yang menyertai
G P A HPHT Tafsiran Partus
Tanda – tanda Bersalin : Kontraksi / HIS sejak tanggal : ............. Jam : ........... Frekuensi : ........... x/menit
Pengeluaran Pervaginam □ Darah □ Lendir Air Ketuban □ Tidak □ Ada, jumlah ........., warna .........
Pecah Ketuban Tanggal : Jam : WITA

Status Janin Hidup □ Ya □ Tidak Jumlah : □ Tunggal □ Gemeli : ...........................

Pemeriksaan Fisik
Tanda – tanda Vital TD : ......... / ...... mmHG, Nadi : ........ x/menit, Pernafasan : ......... x/menit SB : ......... ⁰C
BB Sebelum Hamil : ...............kg, Kenaikan BB selama hamil : ...............kg, TB : ..........cm
Asesmen Nyeri

0 1–2 3–4 5–6 7–8 9 – 10

Tidak Ada Nyeri Ringan – Nyeri Sangat
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Hebat
Nyeri Sedang Hebat