DRM 08

ASESMEN ASUHAN KEBIDANAN

Hal. 3 dari 5
Nama Pasien : No. Rekam Medis
No. Reg Ranap
Tanggal Lahir : U Umur : Jenis Kelamin : □ Laki – laki
Ruang / Kamar / Bed : □ Perempuan
Kala II Dimulai jam :........ Lama Kala II : ...... jam TD : ....... / ...... mmHG, N : .......x/menit, P:.......x/menit, SB :..... ⁰C
Perineum : □ Utuh □ Episiotomi □ Ruptur Jumlah Jahitan : ...................................
Perdarahan : ..................... ml
Ketuban : □ Dipecahkan □ Spontan Jam : ............
Keadaan Bayi Tgl Lahir : ...................... Jam : ........................... Keadaan Lahir : □ Hidup □ Mati
Tunggal
Jenis Kelamin : □ Laki- laki □ Perempuan BB : .........gr, PB : ..........cm, A/S : ............
Keadaan Bayi Tgl Lahir : ...................... Jam : ........................... Keadaan Lahir : □ Hidup □ Mati
(Kembar)
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan BB : ..........gr, PB : .........cm, A/S :.............
Kala III Dimulai Jam :......... Lama Kala II :..... jam TD : ....... / ...... mmHG, N : .......x/menit, P:.......x/menit, SB :..... ⁰C
Placenta lahir jam : ............. Cara lahir : □ Spontan □ Manual □ Lengkap □ Tidak
Diameter : .......... cm, Ketebalan : .......... cm, Panjang tali pusat : ................ cm
Insersio Tali Pusat : □ Sentral □ Lateral □ Medial Kelainan : □ Tidak □ Ada : .......................
Perdarahan : .................... ml
Kala IV Dimulai jam : ............. TD : ....... / ....... mmHG, N : .......x/menit, P : .........x/menit, SB : ........ ⁰C
Kontraksi Uterus : ................................., Perdarahan : .................... ml, TFU : .............................
Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium

b. Elektrokardiogram

c. Ultrasonogram

d. Lain – lain

Terapi Medik 1 5

2 6

3 7

4 8

Bidan Yang Mengkaji Bidan Yang Menolong Persalinan

Tulis nama dan paraf Tulis nama dan paraf