CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN

PULANG TERINTEGRASI RAWAT INAP

RSUD dr. ACHMAD DARWIS

Jl. Tan Malaka No. 1 Suliki
Telp. 0752 - 97718, Fax. 0752 - 97718, Kode Pos. 2625

Nama : Tn. Anjamuddin

No

. Lk/Pr

Penjelasan KIE

Tgl / Jam

Metode /
Durasi

No. Rekam Medis

01

02

01

Tanggal Lahir

01

01

2010

Keterangan dan Evaluasi

Doktor Spesialis / Doktor Umum

Penjelasan penyakit, penyebab,
tanda dan gejala, prognosa
Hasil pemeriksaan
Tindakan Medis
Perkiraan hari rawat
Penjelasan Komplikasi yang
mungkin terjadi
..........................................................

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Nutrisi

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Diet dan Nutrisi

Penyuluhan Nutrisi

Manajemen Nyeri
Farmakologi
Non Farmakologi

Farmasi
Nama obat dan kegunaannya
Aturan pemakaian dan dosi obat
Jumlah obat yang diberikan
Cara penyimpanan obat
Efek samping obat
Kontra indikasikasi obat
..........................................................

Nama/Paraf
Edukator

Nama/Paraf
Pasien/Klg

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan
Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Perawat / Bidan
Pendidikan kesehatan tentang
1. ................................................
2. ................................................
Penanganan dan cara perawatan
dirumah
Perawatan Luka
Alat-lat yg perlu disiapkan dirumah
Keamanan dan Penggunaan alat-alat
kesehatan
Keamanan lingkungan bermaian
Keamanan lingkungan perawatan
dirmh
.....................................................

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Rohaniawan Care
Bimbingan Rohani
Konseling Rohani
..................................................................

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Rehabilitasi Medik
Dokter Sp. KFR
FT ( Fisioterafis)
OT ( Okupasi Terapi )
TW ( Terafi Wicara)
OP ( Ortotik Protektik)
Psikologi
PSM ( Pekerja Sosial Medik)
. ...................................................

Mampu Menjlankan
-.
-.
Mampu Mendemonstrasikan

Catatan :
Kode Metode : Diskusi (D), Demontrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek Langsung (PL)

PETUNJUK TEKNIS CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT INAP

No
Kolom
1 Penjelasan/ KIE

Cara Pengisian
Ceklis ( V ) pada kolom / Petak tentang edukasi
yang diberikan

Tanggal/ Jam

Ditulis Tanggal dan Jam Pelaksanaan Edukasi

Metode / Durasi

a. Ditulis dengan kode

pemberian edukasi :
1. Diskusi (D),
2. Demontrasi (Demo),
3. Ceramah (C),
4. Simulasi (S),
5. Observasi (O),
6. Praktek Langsung (PL)
7. Diskusi

Keterangan dan
Evaluasi

Nama / Paraf Edukator

Nama/ Paraf pasien/Klg

sesuai

dengan

cara

b. Durasi : lama waktu pelaksanaan Edukasi.

contoh.
5 menit ,atau 15 Menit
Di isi kemampuan apa yang dapat dilakukan
oleh pasien/ keluarga sesuai dengan tujuan
pemberian edukasi. Contoh :
1. Pasien mampu menjelaskan teknik nafas
dalam.
2. Pasien mampu memperagakan nafas dalam
Diisi dengan nama siapa yang memberikan
edukasi. Dan di paraf oleh yang bersagkutan/
pemberiedukasi
Di Isi
sesuai nama pasien/ keluarga yang
diberikan edukasi dan di tandatangani oleh
pasien/ keluarga.