PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMPIN
Jl. Prada Samlawi No. 6 Rumpin – Bogor Kode Pos 16350
Email: pkm.rumpin1004@gmail.com

PEMBERIAN PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA

Nama : Pemberi Pendidikan :

Umur :
Alamat : Ruang :
Pendidikan :
Hambatan : Jenis Pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :

£ Fisik & emosional & £ Diagnosis, prognosis £ Pasien

kognitif £ Rencana tatalaksana dan hasil £ Keluarga, a.n pasien :
£ Fisik atau emosional atau yang diharapkan ……………………………….
kognitif £ Diet ……………………………….
£ Tidak ada hambatan £ Risiko penyakit £ Lain-lain :
£ Risiko tindakan ……………………………….
£ Risiko bila tidak dilakukan ……………………………….

tindakan
£ Alternatif tindakan lain
£ Penggunaan obat
£ Penggunaan alat bantu medik Evaluasi Pemahaman :
£ Tidak paham
£ Penunjang medik
£ Paham
£ Lain-lain :
Tindak lanjut hasil evaluasi :
- Jam konsultasi, biaya, tata
……………………………….
tertib, hak dan kewajiban
……………………………….
pasien, fasilitas
……………………………….
- Cara cuci tangan, cara batuk,
……………………………….
buang sampah medis &
non medis
- ……………………………….
….…………………………….

Isi Pendidikan Kesehatan : Hari/Tanggal : Jam :

Pemberi Pendidikan, Penerima Pendidikan,

(.…….……………………………) (.…….……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
1
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMPIN
Jl. Prada Samlawi No. 6 Rumpin – Bogor Kode Pos 16350
Email: pkm.rumpin1004@gmail.com

PEMBERIAN PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA

Nama : Pemberi Pendidikan :

Umur :
Alamat : Ruang :
Pendidikan :
Hambatan : Jenis Pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :

£ Fisik & emosional & £ Diagnosis, prognosis £ Pasien

kognitif £ Rencana tatalaksana dan hasil £ Keluarga, a.n pasien :
£ Fisik atau emosional atau yang diharapkan ……………………………….
kognitif £ Diet ……………………………….
£ Tidak ada hambatan £ Risiko penyakit £ Lain-lain :
£ Risiko tindakan ……………………………….
£ Risiko bila tidak dilakukan ……………………………….

tindakan
£ Alternatif tindakan lain
£ Penggunaan obat
£ Penggunaan alat bantu medik Evaluasi Pemahaman :
£ Tidak paham
£ Penunjang medik
£ Paham
£ Lain-lain :
Tindak lanjut hasil evaluasi :
- Jam konsultasi, biaya, tata
……………………………….
tertib, hak dan kewajiban
……………………………….
pasien, fasilitas
……………………………….
- Cara cuci tangan, cara batuk,
……………………………….
buang sampah medis &
non medis
- ……………………………….
….…………………………….

Isi Pendidikan Kesehatan : Hari/Tanggal : Jam :

Pemberi Pendidikan, Penerima Pendidikan,

(.…….……………………………) (.…….……………………………)