Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : …………………………………………….

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : …………………………………………….


Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215
Website http://www.rsspsragen.com Tanggal Lahir : …………………………………………….
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Alamat : …………………………………………….
CATATAN PEMBERIAN OBAT ( CPO ) …………………………………………….
Tanggal Masuk: Alergi obat :  Ada  Tidak Jika ada (sebutkan) : Diagnosa :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Telaah Obat Paraf Petugas Telaah Obat Paraf Petugas Telaah Obat Paraf Petugas Telaah Obat Paraf Petugas
Pasien Pasien Pasien Pasien
Obat Obat Obat Obat
Serah Serah Serah Serah
Dosis Dosis Dosis Dosis
Cara Cara Cara Cara
Indikasi Indikasi Indikasi Indikasi
Waktu Terima Waktu Terima Waktu Terima Waktu Terima
Dok Dok Dok Dok

RM : 10b/Rev.0/2019

Anda mungkin juga menyukai