Identitas RS Identitas RS

LOGO LOGO
No Resep: No Resep:

Tanggal : ...................................................... Tanggal : ......................................................

Dokter : ...................................................... No. Dokter : ...................................................... No.

R/ R/

Terima R/ Terima R/
Entry Entry
Racik Racik
Serahkan Serahkan
Pro : Hub : P/I/S/A/LL Pro : Hub : P/I/S/A/LL
Tgl lahir : Pgkt/Gol /Purn AL : Tgl lahir : Pgkt/Gol /Purn AL :
No. RM : Alamat/Satker : No. RM : Alamat/Satker :
Penyerahan Obat Dilegalisir Penerima Obat Penyerahan Obat Dilegalisir Penerima Obat

(..........................) (...........................) (...........................) (..........................) (...........................) (...........................)

Hub. P/I/S/A/LL Hub. P/I/S/A/LL
Lembar Skrining Resep
No Skrining Resep
A. SKRINING ADMINISTRASI
1 Nama Pasien
2 Tanggal lahir/Umur
3 Jenis Kelamin
4 Berat Badan (Anak)
5 Nama dokter
7 Tanggal Resep
8 Ruangan/unit asal Resep
B . SKRINING FARMASETIK
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Kekuatan Dosis
4 Jumlah Obat
5 Aturan Pakai
6 Cara Penggunaan
7 Ketersediaan
C SKRINING KLINIS
1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Ketepatan Obat
4 Waktu Penggunaan
5 Duplikasi
6 Alergi Obat
7 Kontra Indikasi
8 Interaksi Obat
9 Efek samping Obat
INDIKATOR MUTU - RESPON TIMES
PELAYANAN OBAT JADI/RACIKAN
WAKTU TERIMA RESEP
PETUGAS FARMASI PASIEN/Kel
Sesuai Tidak Tindak Lanjut
Sesuai Lembar Skrining Resep
No Skrining Resep Sesuai Tidak Tindak Lanjut
Sesuai
B. SKRINING ADMINISTRASI
1 Nama Pasien
2 Tanggal lahir/Umur
3 Jenis Kelamin
4 Berat Badan (Anak)
5 Nama dokter
7 Tanggal Resep
8 Ruangan/unit asal Resep
B . SKRINING FARMASETIK
1 Nama Obat
2 Bentuk Sediaan
3 Kekuatan Dosis
4 Jumlah Obat
5 Aturan Pakai
Ya Tidak Tindak Lanjut 6 Cara Penggunaan
7 Ketersediaan
C SKRINING KLINIS Ya Tidak Tindak Lanjut
1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan Dosis
3 Ketepatan Obat
4 Waktu Penggunaan
5 Duplikasi
6 Alergi Obat
7 Kontra Indikasi
Penelaah 8 Interaksi Obat
9 Efek samping Obat
Penelaah
(............................)
(............................)
WAKTU PENYERAHAN OBAT
INDIKATOR MUTU - RESPON TIMES
PELAYANAN OBAT JADI/RACIKAN
WAKTU TERIMA RESEP WAKTU PENYERAHAN OBAT
PETUGAS FARMASI PASIEN/Kel
PETUGAS FARMASI PASIEN/Kel PETUGAS FARMASI PASIEN/Kel
Lembar Penyerahan Obat Lembar Penyerahan Obat
No Skrining TEPAT TIDAK Tindak Lanjut
No Skrining TEPAT TIDAK Tindak Lanjut
TEPAT
TEPAT
1 Nama pasien
1 Nama pasien
2 Nama Obat
2 Nama Obat
3 Kekuatan Dosis
3 Kekuatan Dosis
4 Aturan Pakai
4 Aturan Pakai
5 Cara Penggunaan
5 Cara Penggunaan
6 Waktu Pemberian
6 Waktu Pemberian
ADA TIDAK REKOMENDASI
ADA TIDAK REKOMENDASI
ADA
ADA
7 Interaksi Obat
7 Interaksi Obat

8 Efek Samping Obat

8 Efek Samping Obat

Pasien/Keluarga Pasien Petugas Farmasi Pasien/Keluarga Pasien Petugas Farmasi

( ……………………………………………..) (……………………………………………….) ( ……………………………………………..) (……………………………………………….)