SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD

NOMOR : / DIR / IR / SK / RSW /

TENTANG

PROSEDUR / FORMULIR PASIEN

RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit, diperlukan penyelenggaraan semua prosedur /
Formulir Pasien Rumah Sakit sesuai aturan yang berlaku.

b. Bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut di atas, perlu ditetapkan

melalui Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor: 23 tahun 1992, tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.

3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor :436 / MENKES / SK / VI / 1993, tentang berlakunya
Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Satndar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

159b/Men.kes/Per/II/1998, tentang Rumah Sakit.

5. Peraturan Rumah Sakit Bala Keselamatan.

Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen

Rumah Sakit Woodward tanggal………..
2. Hasil Rapat Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen Rumah Sakit Woodward
tanggal………..
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu tentang Prosedur /
Formulir Pasien Rumah Sakit Woodward Palu.
Kedua : Hal-hal teknis yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur dalam
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan dalam penetapannya akan
diperbaiki kembali.

DITETAPKAN DI : PALU
PADA TANGGAL :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Dr. TRIJANTO

Petikan disampaikan Yth :

 Ketua Badan Pembina Rumah Sakit Woodward Palu, untuk diketahui.

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD
NOMOR : / DIR / IR / SK / RSW /

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULIR INFORMED CONSENT
DI RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Menimbang : a. Bahwa untuk pelayanan dan penanganan pasien beresiko tinggi

dibutuhkan tinadakan medis, untuk ini sebelum dilakukan tindakan medis, terlebih dahulu
diinformasikan terhadap pasien atau keluarga.
b. Bahwa apabila pasien menyetujui tindakan medis itu maka pasien dan atau keluarga
yang bersangkutan menandatangani formulir “informed consent”.
c. Bahwa pemberlakuan formulir Informed Consent perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Wodward Palu.
Mengingat : 1.Undang-Undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun 1996, tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 159b/Men.Kes/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
436/MENKES/SK/VI/1993, tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medik di Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 034/Birhub/1992 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit.
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
78/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu tentang
Pemberlakuan Formulir INFORMED CONSENT di Rumah Sakit Woodward Palu
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
Kedua : Para Dokter yang akan melakukan tindakan medis memberikan
penjelasan terlebih dahulu kepada pasien atau keluarga yang bersangkutan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan, kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALU
PADA TANGGAL :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Dr. TRIJANTO

Tembusan disampaikan Yth :

1. Ketua Badan Pembina Rumah Sakit Woodward Palu.
2. Ketua Komite Medis Rumah Sakit Woodward Palu.
3. Para Dokter (SMF) Rumah Sakit Woodward Palu.
4. Para Kepala Seksi dan Kepala Urusan terkait Rumah Sakit Woodward Palu.
5. Para Kepala Ruangan dan Instalasi Rumah Sakit Woodward Palu.