SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

NOMOR : / DIR / HK / SK / RSW /

TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK) PENYELENGGARAAN
PERJANJIAN KERJASAMA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN
DAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Menimbang : a. Bahwa dipandang perlu menetapkan Petunjuk Pelaksanaan (Juklak)

Penyelenggaraan Perjanjian Kerjasama Perusahaan-perusahaan dan
Pendidikan dengan Rumah Sakit.
b. Bahwa untuk menjamin keseragaman dalam pelaksanaan
pengelolaan Perjanjian Kerjasama tersebut perlu dijabarkan.
c. Bahwa hal-hal tersebut pada butir a dan b di atas, perlu ditetapkan
dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit .
Mengingat : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu Nomor :
………………tentang Penunjukan Unit Kerja Pengelola Perjanjian
Kerjasama Perusahaan-perusahaan dan Pendidikan di Rumah Sakit
Woodward Palu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Petunjuk pelaksanaan (Juklak) Penyelenggaraan Perjanjian Kerjasama
Perusahaan-Perusahaan dan Pendidikan dengan Rumah Sakit.
Kedua : Memberlakukan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Perjanjian
Kerjasama Perusahaan-Perusahaan dan Pendidikan dengan Rumah Sakit
seperti tercatat dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur kemudian
secara tersendiri.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
 DITETAPKAN DI : PALU
PADA TANGGAL :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU,

Dr. TRIJANTO

Petikan disampaikan Yth :

 Ketua Badan Pembina Rumah Sakit Woodward Palu.
 Para Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama.

LAMPIRAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu

Nomor : /DIR/HK/SK/RSW/2008
Tanggal :
Tentang :

PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK) PENYELENGGARAAN

PERJANJIAN KERJASAMA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN
DAN PENDIDIKAN DENGAN RUMAH SAKIT

BAB I
PETUNJUK UMUM

A. PENJELASAN UMUM
1. Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) ini adalah Pengaturan lebih lanjut Keputusan Direktur
Rumah Sakit Woodward Palu Nomor :…………..
2. Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) ini digunakan sebagai pedoman pelaksanaan kerjasama
bagi para pelaksana Unit Kerja / Pejabat Rumah Sakit yang ditunjuk mengelola perjanjian
kerjasama antara perusahaan-perusahaan, pendidikan dengan rumah sakit.
3. Dengan Petunjuk Pelaksanaan ini diharapkan :
3.1 Terjalin kesatuan untuk menyamakan kesamaan pengertian dalam penyelenggaraan
perjanjian kerjasama Perusahaan-perusahaan dan Pendidikan di Rumah Sakit.
3.2 Dapat meningkatkan kelancaran dan efisiensi Unit Kerja / Pejabat pelaksana
pengelola Perjanjian Kerjasama Perusahaan-Perusahaan, pendidikan dan Rumah
Sakit.
 3.3 Adanya keseragaman prosedur dalam pelaksanaan pengelolaan perjanjian
kerjasama Perusahaan-Perusahaan, Pendidikan dan Rumah Sakit.

B. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan :
1. Unit Kerja adalah unit kerja di Rumah Sakit Woodward Palu.
2. Pejabat Pelaksana adalah Pejabat dalam lingkungan Rumah Sakit Woodward Palu.
3. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian yang dilakukan oleh Perusahaan atau Pendidikan
dengan Rumah Sakit.
4. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang disediakan oleh Rumah Sakit kepada
Perusahaan sesuai dengan ruang lingkup dan jenis pelayanan yang diinginkan dan
mendapat persetujuan oleh Rumah Sakit.
5. Perusahaan adalah perusahaan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Woodward Palu.
6. Pendidikan adalah pendidikan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Woodward Palu.

BAB II
ORGANISASI

1. Untuk melaksanakan ketentuan yang dimaksud dalam Penyelenggaraan Perjanjian

Kerjasama ini, maka ditunjuk Unit Kerja / Pejabat yang bertugas :
1.1 Mengelola Perjanjian Kerjasama Perusahaan-perusahaan dan Pendidikan di Rumah
Sakit.
1.2 Memecahkan hal-hal yang timbul dlam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama.
1.3 Memberikan saran-saran dan informasi yang diperlukan guna kelancaran pelaksanaan
kerjasama.
1.4 Melaporkan kegiatannya kepada Direktur Rumah Sakit Woodward Palu sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali.

2. Unit Kerja / Pejabat yang ditunjuk terdiri dari sekurang-kurangnya 7 (tujuh) orang
dengan susunan sebagai berikut :
1. Penasehat : 1. Ketua Badan Pembina
2. Direktur

2. Ketua merangkap : Kepala Kesekretariatan

anggota
3. Sekretaris merangkap : Kepala Urusan TU dan Keuangan
anggota
4. Anggota : 1. Kepala Urusan Rekam Medik
2. Kepala Seksi Keperawatan
3. Kepala Urusan Kepegawaian

3. Pembentukan dan keanggotaan kegiatan pelaksanaan penyelenggaraan Perjanjian

Kerjasama ditetapkan setiap 2 (dua) tahun dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit.
4. Biaya untuk kegiatan pelaksanaan penyelenggaraan Perjanjian Kerjasama dibebankan
kepada Anggaran Rumah Sakit.
 BAB III
TATA CARA PENGELOLAAN PERJANJIAN KERJASAMA
PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT

A. RUMAH SAKIT
1. Unit kerja / pejabat pengelola perjanjian kerjasama Perusahaan-Perusahaan dan
Pendidikan di Rumah Sakit wajib mengelola sesuai dengan petunjuk pelaksanaan (juklak)
ini.

2. Tenaga pengelola perjanjian kerjasama Perusahaan-Perusahaan dan Pendidikan di Rumah

Sakit adalah Tenaga-tenaga Kerja / Pejabat yang ditunjuk / diangkat oleh Direktur
melalui Surat Keputusan.

3. Tata cara dan Prosedur :

3.1 Setiap pasien yang dikirim oleh Perusahaan wajib membawa Surat Pengantar atau
Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dari Perusahaan.
3.2 Apabila dalam keadaan emergency (darurat) pasien terlebih dahulu ditolong dan
dalam waktu 1 x 24 jam perawat / ruangan segera melaporkan kepada unit
kerja/pejabat yang mengelola untuk mengurusnya.
3.3 Ruangan yang merawat pasien dari perusahaan yangbekerjasama dengan Rumah
Sakit, harus melaporkan kepada unit kerja / pejabat yang mengelola.

4. Biaya perawatan / pengobatan

4.1 Semua biaya pasien dari perusahaan yang memiliki perjanjian kerjasama dengan
Rumah Sakit ditanggung oleh Perusahaan yang bersangkutan.
4.2 Waktu pembayaran / penagihan disesuaikan dengan Perjanjian Kerjasama yang
ditandatangani bersama.
4.3 Bukti / dokumen perawatan, perincian dari Rumah Sakit harus diserahkan aslinya
kepada Perusahaan yang menanggung biaya pasien tersebut.

5. Hak-hak Pasien
5.1 Pasien dari Perusahaan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit mempunyai hak
perawatan sesuai ketentuan Perusahaan.
5.2 Apabila pasien mengambil kelas yang lebih tinggi dan bukan haknya, maka semua
segi pembayaran, perawatan, dokter, akan ditanggung sendiri.
5.3 Semua pasien dari Perusahaan, berhak atas semua jenis obat, kecuali ditentukan lain
dalam perjanjian.

6. Dokter
6.1 Pasien dri Perusahaan berhak atas semua dokter umum, dokter spesialis kecuali
ditentukan lain oleh Perusahaan.
6.2 Dokter wajib memberikan Surat-Surat Keterangan kepada pasien atau surat-surat
lainnya.
6.3 Membina kerjasama dengan perusahaan yang mempunyai kerjasama dengan Rumah
Sakit.

7. Perusahaan
7.1 Perusahaan berkewajiban memberikan informasi kepada Rumah Sakit tentang
penyelesaian klaim.
 7.2 Perusahaan senantiasa memperhatikan administrasi berupa Surat Pengantar dari
Perusahaan kepada pasien yang akan berobat / dirawat di Rumah Sakit.
7.3 Mempercepat penyelesaian pembayaran klaim.
7.4 Membina kerjasama / hubungan baik dengan Rumah Sakit.

BAB IV

Petunjuk pelaksanaan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan bila ada hal-hal
yang belum mencakup , akan diatur kemudian.

DITETAPKAN DI : PALU
PADA TANGGAL :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU,

Dr. TRIJANTO

Petikan disampaikan Yth :

 Ketua Badan Pembina Rumah Sakit Woodward Palu.
 Unit Kerja / Pejabat yng ditunjuk..
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU
NOMOR : / DIR / HK / SK / RSW /

TENTANG
PENUNJUKAN UNIT KERJA / PEJABAT PENGELOLA
PERJANJIAN KERJASAMA PERUSAHAAN-PERUSAHAAN
DAN PENDIDIKAN DI RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

Menimbang : a. Bahwa semakin meningkatnya perhatian Perusahaan-perusahaaan

dan Pendidikan untuk bekerjasama dengan Rumah Sakit dalam
pemeliharaan kesehatan dan praktek pendidikan, dipandang perlu
menunjuk Unit Kerja / Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama
Perusahaan-Perusahaan dan Pendidikan di Rumah Sakit.
b. Bahwa Unit Kerja / Pejabat Pengelola tersebut perlu ditetapkan
dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit .
Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Rumah Sakit Bala Keselamatan.

Memperhatikan : Hasil rapat kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen Rumah

Sakit Woodward Palu tanggal…………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit. Rumah Sakit Woodward Palu tentang
Penunjukan Unit Kerja / Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama
Perusahaan-Perusahaan dan Pendidikan di Rumah Sakit.
Kedua : Bahwa susunan Unit Kerja / Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama
Perusahaan-Perusahaan da Pendidikan di Rumah Sakit adalah :
1. Penasehat : 1. Ketua Badan Pembina
2. Direktur

2. Ketua merangkap : Kepala Kesekretariatan

anggota
3. Sekretaris merangkap : Kepala Urusan TU dan Keuangan

anggota
4. Anggota : 1. Kepala Urusan Rekam Medik
2. Kepala Seksi Keperawatan
3. Kepala Urusan Kepegawaian

Ketiga : Tugas-tugas Unit Kerja / Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama akan

disusun dalam Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) yang ditetapkan Direktur.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : PALU
PADA TANGGAL :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU,

Dr. TRIJANTO

Petikan disampaikan Yth :

 Ketua Badan Pembina Rumah Sakit Woodward Palu.
 Para Para Anggota / Unit Kerja / Pejabat Pengelola Perjanjian Kerjasama.