Tentang
Menimbang : a. bahwa pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward yang ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Woodward No.1394.A/DIR/HK/SK/
RSW/VIII/2008, tanggal 1 Agustus 2008, dirasakan tidak sesuai lagi
dengan beban inflasi dan biaya-biaya pokok lainnya saat ini.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama : Penetapan pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward Palu.
Kedua : Pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward Palu, sebagaimana dimaksud
pada point PERTAMA adalah terlampir dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Tarif Pelayanan Rumah Sakit Woodward ini akan dievaluasi secara berkala,
minimal 6 (enam) bulan sekali setelah pemberlakuan apabila dipandang perlu.
Keempat : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan tentang
Pagu Tarif sebelumnya, dianggap tidak belaku lagi. (SK No. 1394.A/DIR/
HK/SK/RSW/VIII/2008.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : P a l u
Pada Tanggal : 2 Januari 2010
Mengetahui:
Ketua Badan Pembina Direktur
RS. Woodward Palu RS. Woodward Palu.
2 II Rp. 87.500,-
3 I Rp. 150.000,-
.
1.B. Perawatan Bayi Cuve/Inkubator
2 II Rp. 200.000,-
3 I Rp. 200.000,-
1 III Rp. 75.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 2500/hr + pembulatan
4 VIP B Rp. 300.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 15.000/hr + pembulatan
5 VIP A Rp. 300.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 15.000/hr + pembulatan
Normal Partus Rp. 255.000,- Rp. 315.000,- Rp. 430.000,- Rp. 545.000,-
Partus dengan tindakan Rp. 315.000,- Rp. 430.000,- Rp. 545.000,- Rp. 645.000,-
(pathologie, dll)
3. Paket Persalinan (tersendiri)
Catatan:
Service pelayanan Paket Persalinan: Jemput/antar pasien ke RS/Rumah pasien
4. Kamar Operasi :
Operasi Kecil Rp. 250.000,- Rp. 300.000,- Rp. 400.000,- Rp. 500.000,-
Operasi Sedang Rp. 300.000,- Rp. 350.000,- Rp. 500.000,- Rp. 650.000,-
Operasi Besar Rp. 400.000,- Rp. 500.000,- Rp. 650.000,- Rp. 800.000,-
Operasi Khusus Rp. 600.000,- Rp. 750.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.500.000,-
Operasi Kecil Rp. 1.500.000,- Rp. 2.000.000,- Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,-
Operasi Sedang Rp. 2.000.000,- Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,-
Operasi Besar Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,- Rp. 5.000.000,-
Operasi Khusus Kondisi Op Kondisi OP Kondisi Op Kondisi Op
Dokter Anesthesi 35 % 40 % 40 % 40 %
Dokter Sp. A
20 % 25 % 25 % 25 %
Utk(SC)
Partus Patologis Rp. 1.000.000,- Rp. 1.200.000,- Rp. 1.500.000,- Rp. 2.000.000,-
(currete, VE, MP)
Partus Normal Rp. 700.000,- Rp. 800.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.500.000,-
Keterangan :
1. Pada prinsipnya semua pasien diberi kebebasan untuk menentukkan dokter yang dikehendakinya untuk
merawatnya selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
2. Tarif di atas adalah tarif visite dokter yang bertanggung jawab bagi perawatan pasien saja.
3. Bila ada dokter pendamping yang melakukan visite secara bersama-sama dengan dokter penanggung
jawab perawatan pasien, atau bila pasien menerima 2 (dua) kali visite dokter tanpa permintaan, maka yang
dicatat/dihitung hanya visite dokter penanggung jawab perawatan pasien saja.
4. Tarif visite dokter umum diatas, hanya berlaku bila dokter umum adalah sebagai penanggung jawab
perawatan pasien.
5. Bila ada pasien yang menginginkan dikunjungi/divisite dokter lain, selain dokter penanggung jawab
perawatan pasien, maka hal itu dapat diperhitungkan.
6. Bilamana jenis operasi dikategorikan sebagai operasi khusus karena tingkat kesulitan yang dihadapi, maka
harus terlebih dahulu memberitahukan kepada keluarga pasien yang bersangkutan, untuk mengantisipasi
pembekakan biaya pelaksanaan operasi tersebut.
7. Untuk pasien private/paket/kiriman dokter sendiri, dimana pasien telah menerima penjelasan tentang
pembiayaan atas dirinya, honorarium dokter dapat ditentukan oleh dokter yang bersangkutan.
5. Jasa Pelayanan Kebidanan (Proses Kelahiran Bayi)
Catatan:
1. Bila pasien masuk VK 2 kali dalam 1 paket perawatan/persalinan, maka dikenakan hanya 1 kali
tariff VK.
2. Bila pasien masuk VK, diberikan pertolongan, namun tidak berhasil, kemudian masuk kamar
operasi (SC), maka dikenakan tarif kamar VK dan tarif kamar operasi.
3. Tindakan kateterisasi pada kasus partus normal, baik oleh Dokter maupun Bidan sudah termasuk
pada tarif jasa medis dokter/bidan di atas (tidak dikenakan tarif tersendiri lagi).
4. Jasa kateterisasi dikenakan hanya pada kasus pasien SC atau partus patologis, baik di kamar
operasi maupun di kamar VK.
Catatan:
1. Untuk konsul/penyerahan pananganan pasien dari dokter ke petugas Fisioterapi tidak
dikenakan biaya konsul.
2. Keterangan Fisioterapi:
FT A : Stroke/Post Stroke, GBS, Paraparese, Tetraparese, Polyneuropathy
FT B : LBP, Ischialgia, Myalgia, PID, Parese Post Natal
FT C : Post Fracture, Pre/Post, PSG, Dislokasi, Strain, Sprain, Bell & Palsy, Facial
Paralysis, Tickness Paralysis
FT D : Arthritis, Arthalgia, Nueralgia, Tonticolis, VMCH, Tension Headache
7. Konsultasi Gizi :
A. PELAYANAN POLIKLINIK
Tarif
No Shift Keterangan
Umum Spesialis
1 Pagi Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-
6 Aff Hecting
- Kecil 15.000,- Hecting dilepas 1-5
- Sedang 30.000,- Hecting dilepas 6-15
- Besar 50.000,- Hecting dilepas 16 >
7 Perawatan Luka Gangren 50.000,-/hari
Catatan:
1. Semua tarif tindakan di atas, tidak termasuk bahan habis pakai (BHP)
2. Perawatan luka yang tidak ada jahitannya (luka lecet-lecet), tidak ditarik tarif tindakan PL,
kecuali BHP.
3.
8. Tarif Penggunaan alat-alat kesehatan khusus :
8 Ventilator
10 Alkes Perawatan:
a. Kls III Rp. 5.000,-/hari
b. Kls II Rp. 7.500,-/hari
c. Kls I Rp. 10.000,-/hari
d. Kls. VIP Rp. 15.000,-/hari
9. Pelayanan Lainnya :
KORESPONDENSI MEDIS :
1. a. Surat Keterangan Sehat Rp. 40.000,- RS: Rp. 10.000,-
(dokter Umum)
AMBULANCE :
a. Orang Sakit :
- Dalam Kota (Max. Radius 10 Km) Rp. 100.000,-
- Lebih dari 10 Km/Luar Kota, tiap Km Rp. 10.000,-
b. Jenazah/Mayat :
- Dalam Kota (Max. Radius 10 Km) Rp. 100.000,-
- Lebih dari 10 Km/Luar Kota, tiap Km Rp. 10.000,-
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
BL/CL/Time 13.500,- 17.500,- 15.000,- 20.000,-
Darah Lgkp/Sysmex 60.000,- 55.000,- 65.000,- 75.000,-
Parameter Sysmex (Min 2) 55.000,- 50.000,- 60.000,- 70.000,-
Eritrosit 11.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Evaluasi 21.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Golongan Darah 21.000,- 25.000,- 31.500,- 39.000,-
HB+PVC+MCHC (Hematokrit) 11.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Hitung Jenis/Diff 16.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
LED/BBS 16.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Leokosit 11.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Malaria/DDR 16.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Retikulosit 11.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Trombosit 11.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
KIMIA
A. Phosphatase (Alp) 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Albumin (Alb) 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Asam Urat (Uric Acid) 27.500,- 25.000,- 31.500,- 40.000,-
Bilirubin Direk (BD) 31.500,- 36.000,- 44.500,- 56.000,-
Bilirubin Total (BT) 31.500,- 36.000,- 44.500,- 56.000,-
Calsium (Ca) 31.500,- 37.500,- 45.000,- 52.500,-
Gula Darah 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Kolesterol (Cho) 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Kreatinin (Creat) 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
HDL Kolesterol 47.500,- 47.500,- 57.500,- 65.000,-
SGOT 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
SGPT 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Total Lipid 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Total Protein 27.500,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Trigliserid (TG) 52.500,- 50.000,- 60.000,- 70.000,-
Ureum 30.000,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-
LFT 145.000,- 146.500,- 185.000,- 230.000,-
LFT Lengkap 195.000,- 196.500,- 245.500,- 307.000,-
Gula Darah Rapid 27.500,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-
Jenis Pemeriksaan III II/Polik I VIP Keterangan
F E C E S
Feces Lengkap/Amuba 11.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Hemates 16.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
URINALYSIS/NARKOBA
Albumin 11.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Reduksi 11.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Sedimen 16.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Urine Lengkap 27.500,- 30.000,- 37.500,- 47.000,-
Urob/Bilirubin 11.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Morphin 42.500,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Cocain 42.500,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Amphetamin 42.500,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Diazepam 42.500,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
SEROLOGI/LAIN-LAIN
HBs. Ag (Repid) 47.500,- 56.250,- 67.500,- 78.750,-
HBs. Ab (Repid) 63.000,- 75.000,- 90.000,- 100.000,-
PP Test 27.500,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-
Widal 27.500,- 25.000,- 30.000 35.000,-
Dengue Stick IgG 220.500,- 265.000,- 315.000,- 368.000,-
KOH Jamur 10.000,- 12.500,- 15.000,- 17.500,-
HIV Anti / Casette 70.000,- 81.500,- 97.500,- 115.750,-
VDRL 21.000,- 25.000,- 30.000 35.000,-
Gram 16.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Sputum BTA 16.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
DDR/Malaria/Cassete 105.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Filaria 16.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Analisa Sperma 37.500,- 43.500,- 55.000 70.000,-
Amylase 20.000,- 25.000,- 30.000 35.000,-
Widal Cassete 122.000
Anti HCV 105.000
ELEKTROLIT
Natrium 37.500,- 43.750,- 52.500,- 61.250,-
Kalium 37.500,- 73.750,- 52.500,- 61.250,-
Chlorida 16.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Magnesium 27.500,- 31.250,- 37.500,- 43.750,-
Phospor 27.500,- 31.250,- 37.500,- 43.750,-
Catatan :
Tarif pemeriksaan cito ditambah 25 % dari daftar tarif diatas
Tarif diatas dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan, bila terjadi perubahan harga
bahan/reagen.
TARIF RONTGEN, EKG, USG RS. WOODWARD
No Jenis Pemeriksan III/Polik II I VIP
A FOTO RONTGEN
1 Foto tanpa bahan kontras I Rp. 108.000 Rp. 129.500 Rp. 146.000 Rp. 167.500
(1 x foto, 1 lbr film) RS: 70.200 RS: 84.000 RS: 102.200 RS: 117.250
JM: 37.800 JM: 45.500 JM: 43.800 JM: 50.250
2 Foto tanpa bahan kontras II Rp. 211.000 Rp. 253.500 Rp. 285.000 Rp. 327.000
(2 x foto, 2 lbr film) RS: 137.150 RS: 164.750 RS: 199.500 RS: 229.000
JM: 73.850 JM: 88.750 JM: 85.500 JM: 98.000
3 Foto tanpa bahan kontras Rp. 151.500 Rp. 182.000 Rp. 204.500 Rp. 235.000
(2 x foto, 1 lbr film) RS: 98.500 RS: 118.300 RS: 143.000 RS: 164.500
JM: 53.000 JM: 63.700 JM: 61.500 JM: 70.500
4 Foto dgn bahan kontras I Rp. 660.000 Rp. 792.000 Rp. 891.000 Rp. 1.023.000
(IVP, HSG, Colon in loop, RS: 429.000 RS: 514.500 RS: 623.700 RS: 716.000
MD, Cystogram) JM: 231.000 JM: 277.500 JM: 267.300 JM: 307.000
5 Foto dgn bahan kontras II Rp. 520.000 Rp. 624.000 Rp. 702.000 Rp.806.000
(Fistolografi, Osefagus, RS: 338.000 RS: 405.500 RS: 491.600 RS: 564.200
COR, Analisa) JM: 182.000 JM: 218.500 JM: 210.600 JM: 241.800
6 Foto Gigi Rp. 53.000 Rp. 63.500 Rp. 71.500 Rp. 82.500
RS: 34.500 RS: 41.000 RS: 50.000 RS: 57.750
JM: 18.500 JM: 22.500 JM: 21.500 JM: 24.750
A FOTO RONTGEN
1 Foto tanpa bahan kontras I Rp. 110.000 Rp. 126.500 Rp. 143.000 Rp. 170.500
(1 x foto, 1 lbr film) RS: 82.500 RS: 95.000 RS: 107.500 RS: 128.000
JM: 27.500 JM: 31.500 JM: 35.500 JM: 42.500
2 Foto tanpa bahan kontras II Rp. 219.500 Rp. 253.000 Rp. 285.500 Rp. 340.500
(2 x foto, 2 lbr film) RS: 165.000 RS: 190.000 RS: 214.500 RS: 256.000
JM: 54.500 JM: 63.000 JM: 71.000 JM: 84.500
3 Foto tanpa bahan kontras Rp. 143.000 Rp. 165.000 Rp. 186.500 Rp. 222.500
(2 x foto, 1 lbr film) RS: 107.500 RS: 124.000 RS: 140.000 RS: 167.000
JM: 35.500 JM: 41.000 JM: 46.500 JM: 55.500
4 Foto dgn bahan kontras I Rp. 532.000 Rp. 612.000 Rp. 692.000 Rp. 825..000
(IVP, HSG, Colon in loop, RS: 400.000 RS: 460.000 RS: 520.000 RS: 620.000
MD, Cystogram) JM: 132.000 JM: 152.000 JM: 172.000 JM: 205.000
5 Foto dgn bahan kontras II Rp. 520.000 Rp. 624.000 Rp. 702.000 Rp.806.000
(Fistolografi, Osefagus, RS: 338.000 RS: 405.500 RS: 491.600 RS: 564.200
COR, Analisa) JM: 182.000 JM: 218.500 JM: 210.600 JM: 241.800
6 Foto Gigi Rp. 53.000 Rp. 63.500 Rp. 71.500 Rp. 82.500
RS: 34.500 RS: 41.000 RS: 50.000 RS: 57.750
JM: 18.500 JM: 22.500 JM: 21.500 JM: 24.750
Keterangan:
1. Tarif pemeriksaan cito, dinaikkan 25%.
A FOTO RONTGEN
1 Foto tanpa bahan kontras I Rp. 110.000 Rp. 132.000 Rp. 148.500 Rp. 170.500
(1 x foto, 1 lbr film) RS: 74.000 RS: 88.500 RS: 99.500 RS: 114.000
JM: 36.000 JM: 43.500 JM: 49.000 JM: 56.500
2 Foto tanpa bahan kontras II Rp. 210.000 Rp. 252.000 Rp. 283.500 Rp. 325.500
(2 x foto, 2 lbr film) RS: 137.150 RS: 169.000 RS: 190.000 RS: 218.000
JM: 69.500 JM: 83.000 JM: 93.500 JM: 107.500
3 Foto tanpa bahan kontras Rp. 150.000 Rp. 180.000 Rp. 202.500 Rp. 232.500
(2 x foto, 1 lbr film) RS: 98.500 RS: 120.500 RS: 135.500 RS: 155.500
JM: 49.500 JM: 59.500 JM: 67.000 JM: 77.000
4 Foto dgn bahan kontras I Rp. 660.000 Rp. 792.000 Rp. 891.000 Rp. 1.023.000
(IVP, HSG, Colon in loop, RS: 442.000 RS: 530.500 RS: 597.000 RS: 685.500
MD, Cystogram) JM: 218.000 JM: 261.500 JM: 294.000 JM: 337.500
5 Foto dgn bahan kontras II Rp. 520.000 Rp. 624.000 Rp. 702.000 Rp. 806.000
(Fistolografi, Osefagus, RS: 348.500 RS: 418.000 RS: 470.500 RS: 540.000
COR, Analisa) JM: 171.500 JM: 206.000 JM: 231.500 JM: 266.000
6 Foto Gigi Rp. 53.000 Rp. 63.500 Rp. 71.500 Rp. 82.500
RS: 35.500 RS: 42.500 RS: 48.000 RS: 55.000
JM: 17.500 JM: 21.000 JM: 23.500 JM: 27.500
Keterangan:
1. Tarif pemeriksaan cito, dinaikkan 25%.
A FOTO RONTGEN
1 Foto tanpa bahan kontras I Rp. 110.000 Rp. 132.000 Rp. 148.500 Rp. 170.500
(1 x foto, 1 lbr film) RS: 77.000 RS: 92.000 RS: 103.500 RS: 119.000
JM: 33.000 JM: 40.000 JM: 45.000 JM: 51.500
2 Foto tanpa bahan kontras II Rp. 210.000 Rp. 252.000 Rp. 283.500 Rp. 325.500
(2 x foto, 2 lbr film) RS: 147.000 RS: 176.000 RS: 200.500 RS: 227.500
JM: 63.000 JM: 76.000 JM: 83.000 JM: 98.000
3 Foto tanpa bahan kontras Rp. 150.000 Rp. 180.000 Rp. 202.500 Rp. 232.500
(2 x foto, 1 lbr film) RS: 98.500 RS: 126.000 RS: 141.500 RS: 162.500
JM: 45.000 JM: 54.000 JM: 61.000 JM: 70.000
4 Foto dgn bahan kontras I Rp. 660.000 Rp. 792.000 Rp. 891.000 Rp. 1.023.000
(IVP, HSG, Colon in loop, RS: 462.000 RS: 554.000 RS: 623.500 RS: 685.500
MD, Cystogram) JM: 198.000 JM: 238.000 JM: 267.500 JM: 307.000
5 Foto dgn bahan kontras II Rp. 520.000 Rp. 624.000 Rp. 702.000 Rp. 806.000
(Fistolografi, Osefagus, RS: 364.000 RS: 436.500 RS: 491.000 RS: 564.000
COR, Analisa) JM: 156.000 JM: 187.500 JM: 211.000 JM: 242.000
6 Foto Gigi Rp. 53.000 Rp. 63.500 Rp. 71.500 Rp. 82.500
RS: 37.000 RS: 44.000 RS: 50.000 RS: 57.500
JM: 16.000 JM: 19.500 JM: 21.500 JM: 25.000
Keterangan:
1. Tarif pemeriksaan cito, dinaikkan 25%.
2. F N A (Bajah)
- Kelas III/Polik Rp. 25.000,- Rp. 25.000,- Rp. 20.000,- Rp. 70.000,- Cito
- Kelas II Rp. 25.000,- Rp. 35.000,- Rp. 30.000,- Rp. 90.000,- + 25 %
- Kelas I Rp. 25.000,- Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp.
105.000,-
- VIP A Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp.
135.000,-
- VIP B Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp.
125.000,-
B HISTOPATOLOGI
- Kelas III/Polik Rp. 30.000,- Rp. 15.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Untuk
- Kelas II Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 45.000,- Rp. 95.000,- Organ
- Kelas I Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Rp. 55.000,- Rp.115.000,-
- VIP A Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- Rp. 75.000,- Rp.145.000,-
- VIP B Rp. 30.000,- Rp. 35.000,- Rp. 70.000,- Rp.135.000,-
3 Psg. Infus (khusus patologis) 25.000,- Bayi umur 0-24 bln & gemuk
6 Aff Hecting
- Kecil 5.000,- Hecting dilepas 1-5
- Sedang 10.000,- Hecting dilepas 6-15
- Besar 15.000,- Hecting dilepas 16 >
7 Perawatan Luka Gangren 25.000,-/hari
3 Psg. Infus (khusus patologis) 25.000,- Bayi umur 0-24 bln & gemuk
6 Aff Hecting
- Kecil 5.000,- Hecting dilepas 1-5
- Sedang 10.000,- Hecting dilepas 6-15
- Besar 15.000,- Hecting dilepas 16 >
7 Perawatan Luka Gangren 25.000,-/hari
Perawatan Luka
(GV)
- Luka Kecil 5.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting 1-5
4
- Luka Sedang 10.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting 6-15
- Luka Besar 15.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting 16 >
Aff Hecting
- Kecil 5.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting dilepas 1-5
- Sedang 10.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting dilepas 6-15
- Besar 15.000,- + Rincian jumlah BHP yg digunakan hecting dilepas 16 >
Perawatan Luka
gangren 25.000,-/hari + Rincian jumlah BHP yg digunakan