SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU

NO : /SKEP-RSSM/I/2012

TENTANG

DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu maka Rumah Sakit Santa Maria memandang perlu adanya
Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 KepMenKes RI No. 1197/ Menkes/SK/X/2004 TENTANG Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius dan yang berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan.
Kedua : Daftar obat yang perlu diwaspadai tersebut adalah obat-obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA) dan elektrolit
konsentrat seperti terlampir.
Ketiga : Elektrolit konsentrat disimpan di dalam lemari tersendiri dan diberi
label yang jelas pada saat akan diberikan ke pasien.
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pekanbaru
Pada tanggal : 02
Januari 2012

Dr. Arifin
Direktur
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU
NO : /SKEP-RSSM/I/2012

TENTANG

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu maka Rumah Sakit Santa Maria memandang perlu adanya
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 KepMenKes RI No. 1197/ Menkes/SK/X/2004 TENTANG Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
pelayanan
Kedua : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit juga digunakan sebagai alat
untuk mengawasi dan mempertanggungjawabkan penyelenggaraan
standar pelayanan minimal rumah sakit
Ketiga : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit seperti terlampir
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pekanbaru
Pada tanggal : 02
Januari 2012

Dr. Arifin
Direktur
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU
NO : /SKEP-RSSM/I/2012

TENTANG

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Santa Maria memandang perlu adanya Sasaran Keselamatan
Pasien
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RS Santa Maria tentang Sasaran Keselamatan
Pasien RS Santa Maria
Kedua : Sasaran Keselamatan Pasien RS Santa Maria sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat Keputusan ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pekanbaru

Pada tanggal : 02 Januari 2012

Dr. Arifin
Direktur
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA
NOMOR : /SKEP-RSSM/I/2012
TENTANG : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan RS Santa Maria adalah :

1. Ketepatan identifikasi pasien meliputi :

a. Pasien diidentifikasi menggunakan 3 identitas, yaitu : Nama, No MR dan
tanggal lahir. Tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
b. Setiap pasien yang dirawat dipasangkan gelang identitas
Gelang biru = pasien pria
Gelang merah muda = pasien wanita
Gelang merah = pasien dengan riwayat alergi obat, diisi
maksimal 3 jenis alergi obat, jika lebih maka pada gelang identitas
ditambahkan dan lain-lain dan untuk lebih lengkapnya dilihat pada
status rekam medik
Gelang kuning = pasien dengan risiko jatuh
c. Gelang identitas dituliskan oleh petugas penerimaan pasien
d. Gelang identitas dipasangkan oleh perawat IGD atau perawat di ruang
perawatan
e. Gelang identitas wajib dipakai oleh pasien selama masa perawatan di RS
Santa Maria
f. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
g. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
h. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
i. Identifikasi pasien konsisten pada semua situasi dan lokasi
j. Gelang identitas pasien dilepas hanya jika proses pemulangan pasien telah
selesai
k. Jika selama masa perawatan gelang identitas pasien hilang, rusak, atau
cacat maka harus segera diganti oleh perawat

2. Peningkatan komunikasi efektif

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
d. Dalam keadaan gawat darurat perintah atau hasil pemeriksaan boleh tidak
diulang/direkonfirmasi
e. Komunikasi efektif harus dilakukan secara konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
 f. Penyampaian komunikasi efektif dilakukan dengan menggunakan metode
SBAR (Situation-Background-Assesmen-Reccomendation)

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA

NOMOR : /SKEP-RSSM/I/2012
TENTANG : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( High Alert Medications)

a. Obat yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius dan yang berisiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan :
- Obat yang tampak mirip/ucapan mirip ( NORUM = Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip atau LASA = Look Alike Sound Alike )
- Larutan elektrolit konsentrat
b. Larutan elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut
c. Larutan elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses

4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

a. Rumah sakit menggunakan tanda yang segera dikenali dan tidak mudah
luntur untuk identifikasi lokasi operasi secara konsisten oleh dokter yang
melakukan tindakan dengan melibatkan pasien/keluarga pasien dalam
proses penandaan/pemberian tanda
b. Rumah sakit menggunakan Surgical Safety Checklist untuk melakukan
verifikasi pra operasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar,
dan fungsional
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur sebelum insisi/time-out tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan
d. Dokter anastesi wajib melakukan asesmen pra bedah terhadap semua
pasien yang akan dilakukan tindakan pembiusan
e. Setiap pasien yang akan dilakukan pembiusan dan pembedahan harus
menandatangani informed concent / Surat Ijin Operasi
f. Setiap pasien yang dibedah harus dimonitor sebelum, selama dan sesudah
pembiusan

5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan

a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan oleh WHO
b. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
c. Rumah sakit menerapkan 5 moments of hand hygiene (5 momentum saat
cuci tangan) dari WHO, yaitu :
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sesudah kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptik
 - Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA

NOMOR : /SKEP-RSSM/I/2012
TENTANG : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6. Pengurangan risiko pasien jatuh

a. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan
b. Pasien risiko jatuh menggunakan gelang identifikasi pasien berwarna
kuning
c. Rumah sakit menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
d. Melakukan monitor terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
e. Asesmen pasien risiko jatuh menggunakan skala Morse
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU
NO : /SKEP-RSSM/I/2012

TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN DAN PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Santa Maria memandang perlu adanya Penetapan Program,
Pedoman, Dan Panduan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RS Santa Maria tentang Penetapan Program,
Pedoman, dan Panduan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
Kedua : Program, Pedoman, dan Panduan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Keselamatan Pasien RS Santa Maria sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat Keputusan ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pekanbaru

Pada tanggal : 08 Januari 2012

Dr. Arifin
Direktur
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA
NOMOR : /SKEP-RSSM/I/2012
TENTANG : Penetapan Program, Pedoman, dan Panduan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria

2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria
3. Pedoman Pengorganisasian Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
RS Santa Maria
4. Pedoman Manajemen Risiko RS Santa Maria
5. Panduan Sistem Pencatatan, Pengumpulan, Pengolahan, Evaluasi dan Laporan
6. Panduan Validasi Data
7. Panduan Pemberian Informasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
8. Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan KTD (Kejadian yang Tidak
Diharapkan) dan KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
9. Panduan Rancangan Ulang/Redesign Baru
10. Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien
11. Panduan Peningkatan Komunikasi yang Efektif
12. Panduan Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medications)
13. Panduan Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
14. Panduan Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
15. Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Ditetapkan di
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU
NO : /SKEP-RSSM/I/2012

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Santa Maria memandang perlu adanya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RS Santa Maria tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kedua : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien RS
Santa Maria sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan
ini
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pekanbaru

Pada tanggal : 02 Januari 2012

Dr. Arifin
Direktur
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA
NOMOR : /SKEP-RSSM/I/2012
TENTANG : Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun oleh Tim Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien dengan melibatkan seluruh instalasi/unit/tim
yang ada di RS Santa Maria
2. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditetapkan oleh Direktur dan
pelaksanaannya dilaporkan kepada Direktur
3. Hasil kinerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dilaporkan kepada Yayasan Salus Infirmorum
4. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menangani sistem dari
organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dan koordinasi dari
semua komponen kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
menggunakan pendekatan sistematik
5. Area prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pelayanan laboratorium
b. Prosedur bedah
c. Kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera di Instalasi Farmasi
d. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
e. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
6. Indikator kunci untuk pelayanan laboratorium :
a. Pengadaaan rutin peralatan laboratorium dan reagen dilakukan sesuai
dengan prosedur pemesanan
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
dijalankan sesuai prosedur
c. Penetapan Manajemen risiko dan pelaporan kemungkinan risiko
d. Sumber daya di Instalasi Laboratorium memiliki kualifikasi sesuai
peraturan perundangan.
e. Harapan kepuasan pasien diukur dengan waktu tunggu penyerahan hasil,
keramahan dan kesopanan, kecepatan dan ketepatan pelayanan,
respon/tindakan terhadap masalah/ keluhan pasien, Kejelasan dalam
memberikan informasi/instruksi.
f. Harapan dan kepuasan staf dinilai berdasarkan penilaian kinerja karyawan.
g. Data kunjungan mencakup nama, nomor MR, tanggal lahir/ umur,alamat,
jenis pemeriksaan, dokter yang meminta pemeriksaan dan total jumlah
kunjungan per bulan.
h. Manajemen keuangan disesuaikan dengan sistem keuangan rumah sakit
yang berlaku.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatn pasien, keluarga pasien dan staf dilakukan sesuai
dengan prosedur.
7. Indikator kunci untuk prosedur bedah :
a. Pengadaaan rutin peralatan bedah dilakukan sesuai dengan prosedur
pemesanan
 b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
dijalankan sesuai prosedur
c. Penetapan Manajemen risiko dan pelaporan kemungkinan risiko
d. Sumber daya di Instalasi Kamar Bedah memiliki kualifikasi sesuai
peraturan perundangan.
e. Harapan kepuasan pasien diukur dengan waktu tunggu operasi elektif,
keramahan dan kesopanan, kecepatan dan ketepatan pelayanan,
respon/tindakan terhadap masalah/ keluhan pasien, kejelasan dalam
memberikan informasi/instruksi.
f. Harapan dan kepuasan staf dinilai berdasarkan penilaian kinerja
karyawan.
g. Data kunjungan mencakup nama, nomor MR, tanggal lahir/ umur, alamat,
jenis tindakan, dokter anastesi, dokter bedah dan total jumlah kunjungan
per bulan.
h. Manajemen keuangan disesuaikan dengan sistem keuangan rumah sakit
yang berlaku.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatn pasien, keluarga pasien dan staf dilakukan
sesuai dengan prosedur.

8. Kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera di Instalasi Farmasi

a. Pengadaaan rutin perbekalan farmasi dilakukan sesuai dengan prosedur
pemesanan
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
dijalankan sesuai prosedur
c. Penetapan Manajemen risiko dan pelaporan kemungkinan risiko
d. Sumber daya di Instalasi Farmasi memiliki kualifikasi sesuai peraturan
perundangan.
e. Harapan kepuasan pasien diukur dengan waktu tunggu pelayanan,
keramahan dan kesopanan, kecepatan dan ketepatan pelayanan,
respon/tindakan terhadap masalah/ keluhan pasien, kejelasan dalam
memberikan informasi/instruksi.
f. Harapan dan kepuasan staf dinilai berdasarkan penilaian kinerja
karyawan.
g. Data kunjungan mencakup nama, nomor MR, tanggal lahir/ umur, total
jumlah kunjungan per bulan, laporan kejadian nyaris cedera dan kejadian
tidak diharapkan
h. Manajemen keuangan disesuaikan dengan sistem keuangan rumah sakit
yang berlaku.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatn pasien, keluarga pasien dan staf dilakukan
sesuai dengan prosedur.

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik

a. Pengadaaan rutin peralatan rekam medik dilakukan sesuai dengan
prosedur pemesanan
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
dijalankan sesuai prosedur
c. Penetapan Manajemen risiko dan pelaporan kemungkinan risiko
d. Sumber daya di Instalasi Rekam Medik memiliki kualifikasi sesuai
peraturan perundangan.
e. Harapan kepuasan pasien diukur dengan kelengkapan pencatatan rekam
medik, keramahan dan kesopanan, kecepatan dan ketepatan pelayanan,
 respon/tindakan terhadap masalah/ keluhan pasien, kejelasan dalam
memberikan informasi/instruksi.
f. Harapan dan kepuasan staf dinilai berdasarkan penilaian kinerja
karyawan.
g. Data kunjungan mencakup nama, nomor MR, tanggal lahir/ umur, alamat,
kunjungan pasien rawat inap/poliklinik dan total jumlah kunjungan per
bulan.
h. Manajemen keuangan disesuaikan dengan sistem keuangan rumah sakit
yang berlaku.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatn pasien, keluarga pasien dan staf dilakukan
sesuai dengan prosedur.

10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

a. Pengadaaan rutin peralatan pencegahan infeksi terkait pelayanan
dilakukan sesuai dengan prosedur pemesanan
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
dijalankan sesuai prosedur
c. Penetapan Manajemen risiko dan pelaporan kemungkinan risiko
d. Sumber daya memiliki kualifikasi sesuai peraturan perundangan.
e. Harapan kepuasan pasien diukur dengan kejadian keluhan tentang infeksi
nosokomial.
f. Harapan dan kepuasan staf dinilai berdasarkan penilaian kinerja
karyawan.
g. Data kunjungan mencakup laporan kejadian infeksi nosokomial di tiap
unit perawatan
h. Manajemen keuangan disesuaikan dengan sistem keuangan rumah sakit
yang berlaku.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatn pasien, keluarga pasien dan staf dilakukan
sesuai dengan prosedur.
11. Indikator kunci Sasaran Keselamatan Pasien
a. Pemasangan gelang pada pasien rawat inap dan pasien ODS (one Day
Surgery) (Ketepatan identifikasi pasien)
b. Pelaksanaan metoda SBAR (Peningkatan komunikasi yang efektif)
c. Kejadian kesalahan pemberian obat (Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai)
d. Pelaksanaan Surgical Safety Checklist (Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi/tindakan)
e. Audit kepatuhan cuci tangan (Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan)
f. Pelaksanaan asesmen pasien jatuh dengan skala Morse (Pengurangan
risiko pasien cedera akibat jatuh)
12. Laporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
disampaikan ke pihak lain telah melalui proses evaluasi sehingga dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
13. Kejadian sentinel meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
 d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya
e. Kejadian-kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan perundang-
undangan
14. Semua kejadian sentinel harus dilakukan evaluasi dan RCA sesuai dengan
jangka waktu yang telah ditetapkan
15. Perbaikan sistem atau tindakan yang merupakan tindak lanjut dari evaluasi
dan RCA dijalankan untuk mencegah dan mengurangi risiko sentinel terjadi
kembali
16. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan atau karena tidak bertindak, bukan karena kondisi pasien
17. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
18. Jenis KTD dan KNC yang dilaporkan adalah semua jenis kejadian tidak
diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi di RS Santa Maria
19. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS SANTA MARIA PEKANBARU
NO : 212/SKEP-RSSM/XI/2012

TENTANG

CLINICAL PATHWAY

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA MARIA PEKANBARU

Menimbang : 1 Bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berorientasi pada keselamatan pasien maka Rumah
Sakit Santa Maria memandang perlu adanya Clinical Pathway
2 Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur

Mengingat : 1 Undang Undang No. 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan

2 Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3 KepMenKes RI No. 1333/ Menkes/SK/XII/1999 TENTANG
Standar Pelayanan Rumah Sakit
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5 Surat Keputusan Direktur Nomor 226/SKEP-RSSM/X/2012
tentang Panduan Praktek Klinik RS Santa Maria

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur RS Santa Maria tentang Clinical Pathway
Kedua : Clinal Pathway RS Santa Maria sebagai berikut :
1. Fekoemulsifikasi
2. Hernia Inguinalis Lateral
3. Laparaskopi Apendiktomi
4. Sectio Caesaria
5. Tonsilo Adenoidektomi
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 01 November 2012

Dr. Arifin
Direktur