MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

Pengertian Merujuk adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab timbal balik
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal, karena tidak tersedianya fasiltas sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Tujuan Agar proses rujukan pasien berlangsung dengan aman dan lancer.
Pelaksanaannya sangat memperhatikan keselamatan pasien serta
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Kebijakan Kebijakan Direktur RSUD M.Natsir nomor / /RS/Tahun 2014
tentang Rujukan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Mohammad
Natsir tahun 2014
Prosedur A. Persiapan :
- Pengantar rujukan.
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

dan maksud transfer yang akan dilakukan.

“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS....
(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai
dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan
siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan”.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit
yang dituju dan komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan
4. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
5. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
6. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh
DPJP/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
7. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat yang memiliki
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

kompetensi minimal kemampuan BLS

- Pasien Level 1: didampingi oleh perawat yang memiliki
kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang
spesifik, dapat melakukan suction dan perawatan
tracheostomi bila memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh yang memiliki
kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai
kompetensi seperti pada level 1, ditambah dengan
kompetensi; mempunyai pengalaman kerja 2 tahun
merawat pasien kritis, dapat memberikan bantuan
pernafasan menggunakan ambubag, dapat
mengoperasikan defibrilator, dapat melakukan
perawatan CVP.
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter
yang memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan
tentang panduan monitor pasien saat transfer.
8. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer
pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level
yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan

lengkap, kursi roda / tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada
level 0 ditambah dengan tabung oksigen dan canul,
standar infus, mesin suction dan pulse oxymetri bila
memungkinkan.
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator
bila memungkinkan.
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan.
9. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien
10. Isi formulir transfer/ serah terima dengan
lengkap
11. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
12. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah
sakit yang dituju) sekarang ”
13. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
14. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran,
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

tanda-tanda vital) selama transfer

15. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor
pasien
16. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan
adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-
tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta
untuk follow up hasil pemeriksaan yang belum
selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi
yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

- Informasi lain yang dianggap perlu

17. Tandatangani formulir serah terima
18. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat
transfer ke tempat semula
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan
kondisi, pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di
ICU
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi
lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem
organ atau perawatan pasca-operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan
lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan
pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi organ.
Unit terkait 1. InstalasiGawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. InstalasiRawatInap (IRNA)
 MERUJUK PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSUD 065/ /RS/2014 01 6/6
M.NATSIR

Tanggal terbit Ditetapkan

SPO 05 Januari 2014 Direktur

dr. Elvi Fitraneti, SpPD. Finasim

4. Intensif Care Unit (ICU)

5. Ambulance