TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

UNTUK PINDAH PERAWATAN

No. Dokumen :
..../..../..../....
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tanggal terbit :

No Revisi :
....

Halaman :
1/3

Ditetapkan :
Direktur RSIA NUN Surabaya
dr. Numbi Mediatmapratia.

Pengertian

Pasien pindah transfer perawatan ke rumah sakit lain adalah memindahkan pasien
dari RSIA NUN SURABAYA ke RS lain untuk pindah perawatan karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien

Tujuan

Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar serta
pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan keamanan
pasien
Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk transfer
( Peraturan Direktur Nomor 14/ PER/ DIR/ II/ 2012 tentang kebijakan pelayanan
RSIA NUN SURABAYA)
A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud transfer
yang akan dilakukan.
Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/ Ibu, kami
akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit yang dituju)
yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan siapkan
lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang dituju dan
komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan

Kebijakan

Prosedur

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

UNTUK PINDAH PERAWATAN
No. Dokumen :
..../..../..../....
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tanggal terbit :

No Revisi :
....

Halaman :
1/3

Ditetapkan :
Direktur RSIA NUN Surabaya
dr. Numbi Mediatmapratia.

4. Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi lebih lanjut

kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat yang
memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat yang
memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman
dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction dan
perawatan tracheostomi bila memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi seperti pada
level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai pengalaman kerja 2 tahun
merawat pasien kritis, dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan
ambu bag, dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan perawatan
CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi seperti
pada level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan
pengetahuan tentang panduan monitor pasien saat transfer.

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

UNTUK PINDAH PERAWATAN

No. Dokumen :
..../..../..../....
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Tanggal terbit :

No Revisi :
....

Halaman :
1/3

Ditetapkan :
Direktur RSIA NUN Surabaya
dr. Numbi Mediatmapratia.

9.Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai

dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
-Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan
yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
-

Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0

ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus,
mesin suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan.

10.Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana

transfer pasien
11.Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12.Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum
pasien ditransfer oleh perawat pendamping
13.Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang
14.Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15.Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer
16.Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
17.Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju.
Hal- hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow
up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu

18.Tandatangani formulir serah terima

19.Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula
C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi,
pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing
Deppedency Unit (HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih
ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ.
Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

InstalasiGawat Darurat (IGD)

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Intensif Care Unit (ICU)
High Nursing Deppedency (HND)