PANDUAN ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Definisi
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan
untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial
yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses
keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan
keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun
langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan,
tindakan keperawatan, dan evaluasi. Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali
dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan
asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan
terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari
Surabaya.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan
kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik

BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Proses Keperawatan
Pendekatan proses keperawatan dalam area keperawatan gawat darurat dipengaruhi oleh :
a.
b.
c.
d.
e.

Waktu yang terbatas,

Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera,
Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU),
Informasi yang terbatas, dan
Peran dan sumber daya petugas.
Proses keperawatan gawat darurat berbeda dengan asuhan keperawatan yang ada di

ruangan lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan
informasi yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah
yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan
pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu
ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari.
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi klinis pasien,
berdasarkan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation) yang terkait dengan kondisi
klien, dan ditegakkan secara prioritas kegawatdaruratan.
Pada proses keperawatan untuk klien dalam keadaan kritis (critical care) lebih banyak
kesamaan dengan asuhan keperawatan yang ada di ruang lainnya, hanya saja prioritas
pengakajian primer tetap dilakukan dan prinsip penegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prinsip kegawatan pada klien kritis.
A. Primary Survey
Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan,
tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan
berdasarka priortas. Tandavital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien. Pengelolaan
penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey dan
akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk
mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan
berikut :
A
B
C

: AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal

: BREATHING, menjaga pernafasan dengan ventilasi.
: CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan

D
E

: DISABILITY, status neurologis

: EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL, buka baju penderita,
tetapi cegah hipotermi.
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinya
dilakukan pada saat itu juga.
Prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan orang dewasa. Walaupun jumlah darah,
cairan, obat, uikuran anak, kahilangan panas, dan pola perlukaan dapat berbeda, namun
prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak
hamil, akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehamilan dapat mengubah
respon penderita hamil terhadap trauma.
a. Airway
Airway yaitu mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol
servikal. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur
tulang wajah.

Usaha pembebasan jalan nafas perlu memperhatikan perlindungan

vertebra servikal dengan cara chin lift, jaw thrust.

Pada penderita yang dapat bicara anggap jalan nafas bersih, tetapi penilaian
ulang terhadap airway tetap harus dilakukan. Selama memeriksa dan memperbaiki
airway harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari
leher.
Kaji :
1. Bersihkan jalan nafas
2. Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3. Distress pernafasan
4. Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
b. Breathing
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada
saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari
tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru-paru, dinding dada dan
diafragma. Kaji :
1.

Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada

2.

Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

3.

Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

c. Circulation
a) Volume darah dan cardiac output

Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai

terbukti dan sebaliknya. Untuk itu perlu penilaian yang cepat pada status
hemodinamik penderita.Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat
memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik penderita.
1. Tingkat kesadaran
Volume darah, Perfusi otak berkurang, Kesadaran menurun. Catatan : Penderita
yang sadar belum tentu normo-volemik
2. Warna kulit
- Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemi
- Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan
-

ekstremitass jarang yang dalam keadaan hiovolemia.

Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat

merupakan tanda hipovolemia

3. Nadi
Periksalah pada nadi yang besar seperti arteri femoralis ata arteri karotis (kirikanan) untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.
Prediksi :
- Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda
-

normovolemia.
Nadi yang cepat dan kecilmerupakan tanda hipovolemia atau sebab lain.
Kecepatan nadi normal bukan jaminan normovolemia
Nadi irregular biasanya merupakan tanda gangguan jantung
Tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukan

resusitasi segera.
b) Perdarahan
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka
Kaji juga:
1)
Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembaban kulit
4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d. Disability (evaluasi neurologis)
Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil. Ada suatu
cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU :
A : Alert (Sadar)
V : Respon Terhadap Rangsang Vokal/Verbal
P : Respon Terhadap Rangsang Nyeri (Pain)
U : Unresponsive

Glascow come scale (GCS) adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal
kemudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran menunutut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
e. Exposure
1) Buka pakaian penderita, guna memeriksa dan evaluasi penderita.
2) Pakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan IV yang sudah
dihangatkan.
3) jaga suhu tubuh penderita
Hal lain yang dapat dilakukan oleh seorang perawat gawat darurat dalam primary
survey selain yang telah dijelaskan adalah :
1) Monitor Elektro Cardiografi
2) Kolaborasi pemasangan kateter urin dan Naso Gastric Tube
3) Monitor analisa gas darah
4) Monitor tekanan darah dan
5) Pulse oximetri untuk mengukur saturasi oksigen
B. Survei sekunder
Survey sekunder dilakukan setelah pengkajian dan intervensi masalah airway, breathing
dan circulation yang ditemukan di atasi dilanjutkan dengan pengkajian sekunder. Survei
sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung rambut sampai ujung
kaki,dari depan sampai belakang. Survei sekunder hanya dilakukan apabila penderita
telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud adalah keadaan penderita sudah tidak
menurun, mungkin masih dalam keadaan syok tetapi tidak bertambah berat. Survei
sekunder harus melalui pemeriksaan yang teliti.
Survei sekunder bertujuan untuk mengetahui penyulit lain yang mungkin terjadi.
Bila pada pengkajian primer dapat tertangani, maka berlanjut ke pengkajian sekunder.
a. Pengkajian riwayat penyakit : anamnesa penyakit dahulu dan sekarang, riwayat
alergi, riwayat penggunaan obat-obatan, keluhan utama.
b. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, rontgen, EKG.
Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan
(Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit terdahulu, Riwayat penyakit keluarga dan
pengkajian dari kepala sampai kaki)
a. Fahrenheit (suhu tubuh)

Kaji :
a) Suhu tubuh
b) Suhu lingkungan
b. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontinu
Kaji :
a) Tekanan darah
b) Irama dan kekuatan nadi
c) Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
d) Saturasi oksigen
c. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe:
a) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2) Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh
yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan
time (T)
5) Kapan makan terakhir
6) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7) Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
b) Pengkajian kepala, leher dan wajah
1) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan
jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
2) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda
asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
3) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,
kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
4) Kaji adanya kaku leher
5) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena
leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan
krepitas pada tulang.
c) Pengkajian dada
1) Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4) Amati penggunaan otot bantu nafas
5) Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis,
abrasi dan laserasi.
d) Abdomen dan pelvis

Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis:

1) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi
3)
4)
5)
6)
7)
8)

abdomen, jejas.
Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
Nadi femoralis
Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
Bising usus
Distensi abdomen
Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis,

tonus spinkter ani

e) Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
1) Tanda-tanda injuri eksternal
2) Nyeri
3) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4) Sensasi keempat anggota gerak
5) Warna kulit
6) Denyut nadi perifer
f) Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
1) Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien
dimiringkan untuk mengamati :
- Deformitas tulang belakang
- Tanda-tanda perdarahan
- Laserasi
- Jejas
- Luka
2) Palpasi deformitas tulang belakang
g) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1) Radiologi dan scanning
2) Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine
analisa dan lain-lain.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah
berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.Prioritas ditentukan
berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation.Diagnosa
keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.
Pola nafas tidak efektif
3.
Gangguan pertukaran gas

4.
5.
6.
7.
8.

Gangguan perfusi jaringan perifer

Penurunan curah jantung
Nyeri
Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
Gangguan perfusi cerebri

BAB IV
DOKUMENTASI
1.

Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka
didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di
ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam
rekam medis pasien rawat inap.

1.

Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.

2.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan
dalam waktu 8 jam.

3.

Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat

melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.

c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.