6RUMAH SAKIT UMUM

”ANWAR MEDIKA” RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No Revisi Halaman

IGD / B / 10 6 1/3
Ditetapkan
Direktur
Tanggal terbit
SPO
06 Juli 2022
dr. Nungky Taniasari, M.ARS

Memindahkan pasien dari Rumah Sakit Anwar Medika

PENGERTIAN ke Rumah Sakit lain untuk memperoleh perawatan lebih
lanjut

Agar proses pemindahan pasien berlangsung dengan aman

TUJUAN dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur
yang telah di tetapkan

Peraturan Direktur Nomor : 411/ PERDIR-

KEBIJAKAN RSAM /VII/2022 Tentang Panduan Rujukan Pasien di
Rumah Sakit Umum Anwar Medika
PROSEDUR 1. Persiapakan :
a. Resume perawatan pasien.
b. Hasil pemeriksan penunjang.
c. Formulir transfer/ serah terima.
d. Formulir monitor pasien.
e. Surat rujukan
2. Ucapkan salam “ selamat pagi/siang/malam, bapak/ibu
3. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
rencana dan maksud transfer yang akan di lakukan.
( bapak/ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
bapak/ibu, kami akan merujuk bapak/ibu ke RS.....
( Sebutkan nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai
dengan kebutuhan bapak/ibu. Sebelumnya kami akan
siapkan lebih dulu kebutuhan yang di perlukan untuk
pemindahan).
4. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah
sakit yang dituju serta komunikasikan rencana
pemindahan pasien yang meliputi : identitas pasien,
Diagnosa medis dan riwayat penyakit, keadaan umum
pasien, dokter yang merawat, alasan pasien di pindah.
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
6. Pastikan siapa saja yang akan menerima saat transfer
di lakukan.
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk di transfer
(oleh DPJP/Dokter anastesi/Dokter IGD/ Dokter
ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut :
a. LEVEL 0 : Perawat yang memiliki kompetensi
BLS.
b. LEVEL 1 : Perawat yang memiliki kompetensi dan
6RUMAH SAKIT UMUM
”ANWAR MEDIKA” RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No Revisi Halaman

IGD / B / 10 6 2/3
cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman
dalam memberikan obat – obatan spesifik dapat
melakukan suction dan perawatan trakeostomi bila
memungkinkan.
c. LEVEL 2 : Perawat yang mempunyai kompetensi
seperti level 1 di tambah dengan kompetensi
mampu memberikan bantuan pernafasan
menggunakan ambu bag.
d. LEVEL 3 : di damping petugas yang memiliki
kompetensi seperti level 2 ditambah dengan
kompetensi ACLS.
9. Siapkan peralatan yang di sertakan saat transfer pasien
sesuai dengan kondisi berdasarkan level yaitu :
a. Pasien Level 0 : Surat rujukan pasien, formulir
serah terima pasien di isi dengan lengkap, formulir
pemeriksaan penunjang laborat dan rongen, kursi
roda, tensi meter, stetoskop.
b. Pasien Level 1 : semua peralatan yang disertakan
pada level 0 di tambah tabung oksigen dan selang,
mesin suction, pulse oxsymetri.
c. Pasien Level 2 : peralatan yang disertakan pada
level 1 di tambahkan monitor EKG.
 Pasien Level 3 : Peralatan yang disertakan pada
level 2 di tambah alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien.
11. Isi formulir serah terima lengkap, keadaan umum
pasien, tanda – tanda vital sigt, sebelum di transfer
oleh perawat pendamping.
12. Antar pasien ke rumah sakit yang di tuju.
13. Monitor kondisi pasien selama transfer
14. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/perawat)
rumah sakit yang di tuju hal - hal antara lain : identitas
pasien, dokter yang merawat, diagnosa medis dan
riwayat penyakit, keadaan umum, kesadaran dan hasil
observasi tanda – tanda vital pasien, terapi yang telah
di berikan, pemeriksaan penunjang yang telah di
lakukan, alergi obat ( bila ada), serta informasi lain
yang di anggap perlu,
15. Tanda tangani formulir serah terima.
16. Kembalikan peralatan yang telah selesai di pakai saat
transfer ke tempat semula

UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
6RUMAH SAKIT UMUM
”ANWAR MEDIKA” RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No Revisi Halaman

IGD / B / 10 6 3/3
4. HCU
5. ICU