DRM CON.

32

RSU ANWAR MEDIKA Nama

RM
:
:
Jalan Raya By Pass Krian KM 33 Tgl lahir :
Semawut Balong Bendo- Sidoarjo Alamat :
Tlp.(031) 8972052 , Fax. (031) 8988313 Jenis Kelamin :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI Ruang :

Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
()
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
Tindakan
3
kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif &risiko
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara Tanda tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. ( )

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di
atas yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( )

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat