NSU ANWAR MEDIKA alan Raya By Pass Krian Km33 Semawut Balong Bendo - Sidoarjo DIDI APRIVANTO, TH ‘Thp.(031) 8972082 , Fax, (031) 8988313 708320 ccovise MPD MMINN TA SURAT PERNYATAAN APS. ATAS PERNMINTAAN SENDIRI), ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2 Sub. Randa Alamat Selaku diri senit/strisuamiayahiibwanak/aih/teman/k Faby ) dari pasien Nama DRLE. Pe Manto. No. RM aes. Tanggal Lahir Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk 1 Pulane © Pindah ruangan © Rujuk © Lepas Ventilator © Tindakan =... atas permintaan sendiri 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai pe: kit ddan kernungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tangeung jawab saya dalam mengambil keputusan ini 3. Apabila terjac atu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tangung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit Anwar Medika, 4, Alas keputusan saya ini, Rumah Sakit Umum Anwar Medika telah memberikan penjelasan mengenai allemative pengobatan selanjutnya “Dlemikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya a, > 1G Sidoarjo, Pukul Pembuat Peryataan Dipindai dengan CamScannercaesium Pasien Keluarga #50" dolar yang more = oT Dipindai dengan CamScannerRSU ANWAR MEDIKA | ‘g.) _tatan Raya By Pass Krian KM 33 TUMINI, NY Brorsiberaces tect fant poessse— AMET Aangan di bawah in, saya. SHahun, laki-laki | perempuan meu yar, Ae) Ay (07 terhadep sa { periotakenay untuk slalaku hans Cindakart STENY? Saya* yumun, NY WINN spun dan mantast tindakan tersebut sebagaimans '° jah fiyclaskan seperti sista Jka dan komplikasi yang mungkin timbul Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScanneretode Meda Palast Fans CO Baik individu GLeafiet Cleaup | ecrmah | CBee | OKurang O Demonstrasi yer) Pernwatn tka, Personal Hyeine | Pengzunaan ABD | Asuban Keperawatsn | EEE | | eee | Gober Baik Cindivids | Cheater | GNtmacosisaurn dentezimen | Aeity Gem — | CBrosur Doba-obatan | Ckurare | Ch Demonstrast Cara pemberian obat Persie merges er Cinterasi obat dan makaran Nutisionis Dit dan waist loan Citedivids | Eaceatiet q Beukup icermas | ChBronur D Makanan yang boich dao ida Kurang | Ol Demonstasi boleh dimakan Rehabitiasi medis | C) Teknik rehabiltst CiBaik Oinaiviay | eaten : Ccukup Oceramah | Gh Sronur Ckerang | Demons [ain-lain OD Penggunaan alat medis yang aman individu | hteaner OBrosur 5 5 r Be doplaiars ante file 4! {ow ok Dipindai dengan CamScanner