TIDAK ADANYA PASIEN JATUH DI IGD

Numerator Denominator

120 Jumlah seluruh pasien Jumlah seluruh pasien

yang mendapatkan yang mendapatkan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 pelayanan di IGD – pelayanan di IGD
jumlah pasien yang
80
jatuh saat mendapat
60 pelayanan di IGD
Formula Standar
40
N/D x 100% 100%
20
Inclusion Exclusion
0 Pasien yang mendapat Pasien yang berada
ri ri et ril ei ni li us r er r r
ua rua ar Ap M Ju Ju st be ob be be pelayanan di IGD diluar area RS (contoh
n u em t m em
J a
F eb M
A g
pt Ok ve s
S e No De tempat parkir)
Standart Pencapaian
STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Tidak ada pasien jatuh di IGD pada bulan Januari - September 2022 Seluruh pasien yang mendapat pelayanan di IGD tidak
ada yang jatuh

DO:
Mempertahankan budaya keselamatan pasien
khususnya assesmen pasien resiko jatuh

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
- Memastikan pengawasan pada pasien khususnya
pasien resiko jatuh
- Mengefektifkan komunikasi dan kerjasama
dengan keluarga pasien dalam hal pengawasan
pasien
KEMATIAN IGD <2,5%
Numerator Denominator
3
Jumlah total pasien yang Jumlah total pasien yang
2.5 meninggal saat masih dilakukan pelayanan di IGD
pelayanan di IGD atau datang
2
sudah meninggal
1.5 Formula Standar
1 N/D x 100% < 2,5%
0.78
0.63 0.6 0.56 0.64
0.5 0.49 0.43 0.48 0.41 Inclusion Exclusion
0 Pasien yang meninggal ketika Pasien yang meninggal di
ri i et ril ei ni li us r er r r masih dalam pelayanan di IGD ruangan
ua ar ar Ju Ju st be be be
a n bru M Ap M u m tob m m dan datang sudah meninggal
J F e A g
pt
e Ok ve se
Se No De
Standart Pencapaian

STANDAR: < 2,5%

ANALISA: PLAN:
Jumlah kematian selama pelayanan di IGD dan datang sudah meninggal pada bulan Jumlah kematian selama pelayanan di IGD sesuai
Januari – September 2022 sesuai standar minimal standar minimal
DO:
Mempertahankan penanganan kegawatdaruratan yang
sudah baik

STUDY:
Januari : 0,49 % Juni : 0,64 %
Februari : 0,63 % Juli ; 0,43 %
Maret : 0,78 % Agustus : 0,48 %
April : 0,6 % September : 0,41%
Mei : 0,56 %

ACTION:
- Meningkatkan skill dengan banyaknya pelatihan dan
update ilmu khususnya terkait PPGD/ ACLS/ BCLS
- Melakukan observasi pasien dengan ketat tiap satu jam
Kelengkapan Pengisian Format Timbang Terima Pasien IGD ke Ruangan
Numerator Denominator

120 Jumlah total pasien dari bulan Jumlah total pasien dari
Januari - September 2022 yang bulan Januari – Agustus
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 mendapatkan tindak lanjut rawat 2022 yang mendapatkan
80 inap di IGD dan ditransfer ke tindak lanjut rawat inap di
ruangan yang telah dilakukan IGD dan ditransfer ke
60 pengisian format timbang terima ruangan
pasien di IGD
40
Formula Standar
20 N/D x 100% 100%
0 Inclusion Exclusion
ri ri et ril ei ni li us r er r r
ua rua ar Ap M Ju Ju st be ob be be
n u m t m m Pasien yang mendapat Pasien yang mendapat
J a
F eb M
A g
pt
e Ok ve se
Se No De pelayanan tindak lanjut rawat tindak lanjut selain rawat
Standart Pencapaian
inap di IGD inap di IGD
STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Pengisian Format Timbang Terima Pasien IGD ke Ruangan sudah lengkap Seluruh pasien yang mendapatkan tindak lanjut rawat inap di
periode Januari - September 2022 IGD dan ditransfer ke ruangan yang telah dilakukan pengisian
format timbang terima pasien di IGD sudah lengkap.

DO:
Pengisian format timbang terima pasien IGD ke ruangan dengan
lengkap

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
- Mempertahankan ketelitian Crew IGD dalam mengisi
Format Timbang Terima Pasien dengan lengkap
Transfer Pasien IGD Ke Rawat Inap < 2 jam
Numerator Denominator
120
Jumlah seluruh pasien yang Jumlah seluruh pasien yang
100 mendapatkan tindak lanjut mendapatkan tindak lanjut
rawat inap di IGD dan rawat inap di IGD dan
80
ditransfer ke ruangan dalam ditransfer ke ruangan
60 kurun waktu kurang dari 2
50 jam
40 40 41.2
30.4
24.3 25 Formula Standar
20
N/D x 80% 100%
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Inclusion Exclusion
Pasien yang mendapat Pasien yang mendapat tindak
Standart pelayanan tindak lanjut lanjut selain rawat inap di
rawat inap di IGD IGD
STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Ada 60% pasien pada bulan Januari, 50% pasien pada bulan Februari, 69,6% Seluruh pasien yang mendapat tindak lanjut rawat inap dapat ditransfer
pasien pada bulan Maret, 58,8% pasien pada bulan April, 75,7% pasien pada dari IGD ke ruang rawat inap < 2 jam
bulan Mei, dan 75% pasien di bulan Juni 2022 yang baru bisa dipindah ke unit DO:
rawat inap > 6 jam sejak persetujuan MRS, dengan alasan: Pasien untuk sementara menunggu di IGD
1. masih menunggu pasien pulang di ruangan rawat inap yang dituju
STUDY:
2. ruangan rawat inap penuh pada saat pasien sudah mendapat penanganan
Januari : 40% April : 41,2%
awal dan sudah mendapat advis dari DPJP Februari : 50% Mei : 24,3%
3. menunggu advis DPJP, baik di grup PINERE maupun advis secara Maret : 30,4% Juni ; 25%
personal
4. menunggu antrian pendaftaran rawat inap di TPP ACTION:
- Koordinasi aktif ke ruangan terkait jumah kamar yang bisa
ditempati
- Koordinasi aktif kepada DPJP untuk dapat segera mendapatkan
advise
- Evaluasi monitoring indikator mutu
- Pergantian indikator mutu transfer yang kurang dari 2 jam diganti
kurang dari 6 jam sesuai pedoman pelayanan IGD.
Transfer Pasien IGD Ke Rawat Inap < 6 jam
Numerator Denominator

120 Jumlah seluruh pasien Jumlah seluruh pasien

yang mendapatkan yang mendapatkan
100 tindak lanjut rawat inap tindak lanjut rawat inap
86.8 84.2 di IGD dan ditransfer ke di IGD dan ditransfer ke
80
ruangan dalam kurun ruangan
66.6
60 waktu kurang dari 6 jam
40 Formula Standar

20
N/D x 80% 100%
Inclusion Exclusion
0
Juli Agustus September Oktober November Desember
Pasien yang mendapat Pasien yang mendapat
pelayanan tindak lanjut tindak lanjut selain rawat
Standart Pencapaian rawat inap di IGD inap di IGD

STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Ada 13,2% pasien di bulan Juli 2022, 15,8% pasien di bulan Agustus, dan 33,4% di Seluruh pasien yang mendapat tindak lanjut rawat
bulan September 2022 yang baru bisa dipindah ke unit rawat inap > 6 jam sejak inap dapat ditransfer dari IGD ke ruang rawat inap < 6
persetujuan MRS, dengan alasan: jam
1. masih menunggu pasien pulang di ruangan rawat inap yang dituju
DO:
2. ruangan rawat inap penuh pada saat pasien sudah mendapat penanganan awal dan
sudah mendapat advis dari DPJP Pasien untuk sementara menunggu di IGD
3. menunggu advis DPJP, baik di grup PINERE maupun advis secara personal
STUDY:
4. menunggu antrian pendaftaran rawat inap di TPP Juli 2022 : 86,8 % September : 66,6%
Agustus 2022 : 84,2%

ACTION:
- Koordinasi aktif ke ruangan terkait jumah kamar
yang bisa ditempati
- Koordinasi aktif kepada DPJP untuk dapat segera
mendapatkan advise
Konsultasi DPJP Pasien Rawat Inap dari IGD
Numerator Denominator
120
Jumlah total pasien pada Jumlah total pasien pada
bulan Januari - Agustus bulan Januari - Agustus
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 2022 yang mendapatkan 2022 yang mendapatkan
tindak lanjut rawat inap tindak lanjut rawat inap
80 di IGD dan sudah di IGD
60
konsultasi DPJP.
Formula Standar
40
N/D x 100% 100%
20
Inclusion Exclusion
0
ri ar
i et ril ei ni Ju
li us be
r er be
r
be
r Pasien yang mendapat Pasien yang mendapat
nua ru ar Ap M Ju ust tob m m
J a e b M g em Ok ve se pelayanan tindak lanjut tindak lanjut selain rawat
F A pt
Se No De rawat inap di IGD inap di IGD
Standart Pencapaian

STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Semua pasien yang Rawat Inap di IGD periode Januari - September 2022 sudah Semua pasien yang Rawat Inap di IGD periode
dikonsulkan DPJP Januari - September 2022 sudah dikonsulkan DPJP
DO:
Mempertahankan kedisiplinan dokter jaga dalam
mengkonsulkan setiap pasien yang rawat inap

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
Mempertahankan kedisiplinan dokter jaga dalam
mengkonsulkan setiap pasien yang rawat inap
Kegagalan Pemasangan Infus Pada Pasien di IGD
Numerator Denominator
1 Jumlah seluruh pasien yang Jumlah seluruh pasien pasien yang
0.9 mendapatkan tindak lanjut rawat mendapatkan tindak lanjut rawat
0.8
0.7
inap dan mendapatkan terapi inap dan mendapatkan terapi infus
0.6 infus dan gagal dalam
0.5 pemasangan infus di IGD
0.4
0.3 Formula Standar
0.2
0.1 N/D x 100% 0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ri ar
i et ril ei ni li us r er r r Inclusion Exclusion
ua ru ar Ap M Ju Ju st be ob be be
a n b M u m t m m
J F e A g te Ok ve se Pasien yang mendapat pelayanan Pasien yang mendapat tindak lanjut
Standart S ep No De
tindak lanjut rawat inap di IGD selain rawat inap di IGD dan yang
dan mendapatkan terapi infus rawat inap di IGD tanpa terapi infus
STANDAR: 0%
ANALISA: PLAN:
Tidak ada laporan kegagalan pemasangan infus pada bulan Januari - Tidak ada laporan kegagalan pemasangan infus pada semua pasien
September 2022 yang dilakukan tindak lanjut rawat inap
DO:
Mempertahankan skill pemasangan infus terutama pada infus bayi
dan anak

STUDY:
Januari : 0% Juni : 0%
Februari : 0% Juli ; 0%
Maret : 0% Agustus : 0%
April : 0% September : 0%
Mei : 0%

ACTION:
Meningkatkan skill pemasangan infus
Memberikan bimbingan terkait skill peemasangan infus sesama
teman sejawat
Pemeriksaan CT Scan Kepala Pada Pasien Suspect Stroke < 1 jam
Numerator Denominator

120 Jumlah total pasien dari bulan Jumlah total pasien dari
Januari - Agustus 2022 yang bulan Januari - Agustus
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
didiagnosa suspect stroke dan 2022 yang didiagnosa
80 dilakukan pemeriksaan suspect stroke di IGD dan
penunjang CT SCAN < 1 jam dilakukan pemeriksaan
60 di IGD penunjang CT Scan Kepala
40 Formula Standar
20 N/D x 100% 100%
0 Inclusion Exclusion
ri ar
i et ril ei ni li us r r r r
ua ru ar Ap M Ju Ju st be be be be
an b M g u em kto m m Semua pasien susp Stroke di Pasien non stroke di IGD
J F e A pt O ve se
S e No De IGD yang dilakukan pemeriksaan
Standart
penunjang CT Scan kepala
STANDAR:100%
ANALISA: PLAN:
Tidak ada laporan pelaksanaan CT Scan kepala pada pasien Stroke > 1 jam Semua pasien yang telah didiganosa susp stroke telah
periode Januari-September 2022 dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan < 1 jam
DO:
Mempertahankan pelayanan yang sudah baik

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
Mempertahankan atau meningkatkan SDM petugas
radiologi
Pelatihan/ IHT terkait CT Scan
Bimbingan kasus terkait Stroke pada petugas IGD
Pemasangan Gelang Identitas Pada Pasien Rawat Inap Dari IGD
Numerator Denominator

120 Jumlah seluruh pasien Jumlah seluruh pasien

yang mendapatkan yang mendapatkan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
tindak lanjut rawat inap tindak lanjut rawat inap
80 dan sudah dilakukan di IGD
pemasangan gelang
60 identitas pasien di IGD
40 Formula Standar
20 N/D x 100% 100%
0 Inclusion Exclusion
ri ar
i et ril ei ni li us r r r r
ua ru ar Ap M Ju Ju st be be be be
an b M g u em kto m m Pasien yang mendapat Pasien yang mendapat
J F e A pt O ve se
S e No De pelayanan tindak lanjut tindak lanjut selain rawat
Standart
rawat inap di IGD inap di IGD
STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Semua pasien Rawat Inap dari IGD sudah terpasang Gelang Identitas periode Januari Semua pasien Rawat Inap dari IGD sudah terpasang
- September 2022 Gelang Identitas
DO:
Mempertahankan pelayanan yang sudah baik

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
Monitoring evaluasi berkala terhadap kendala
pemasangan gelang identitas pasien
Angka Kematian Persalinan Karena Pre Eklamsi/Eklamsi
Numerator Denominator
35 Jumlah seluruh pasien yang Jumlah seluruh pasien yang telah
30 meninggal dengan diagnosa didiagnosa inpartu dengan penyerta
25 inpartu dengan diagnosa preklampsia/eklampsia di MNE pada
penyerta pre eklamsi/eklamsia bulan Januari-Agustus 2022
20
di MNE pada bulan Januari-
15 Agustus 2022
10 Formula Standar
5
N/D x 100% ≤ 30%
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ri ar
i et ril ei ni li us r er r r Inclusion Exclusion
ua ru ar Ap M Ju Ju t be ob be be
a n b M us em t m m
J F e Ag t Ok ve se
Standart S ep No De Pasien yang terdiagnosa inpartu Pasien yang terdiagnosa inpartu
dengan pre selain dengan penyerta pre
eklampsia/eklampsia eklampsia/eklampsia.
STANDAR: ≤ 30%
ANALISA: PLAN:
Tidak ada Kematian Persalinan Ibu Karena Pre Eklamsi/Eklamsi pada Kematian Persalinan Ibu Karena Pre Eklamsi/Eklamsi sesuai standar
bulan Januari – September 2022 minimal
DO:
Dipertahankan ketrampilan penanganan Kegawatdaruratan Pada
Persalinan Eklampsia/ PE

STUDY:
Januari : 0% Juni : 0%
Februari : 0% Juli ; 0%
Maret : 0% Agustus : 0%
April : 0% September : 0%
Mei : 0%

ACTION:
Ditingkatkan ketrampilan penangann Kegawatdaruratan Pada
Persalinan pada Eklampsia/ Pre Eklampsia
Drill Emergency terkait kasus Eklampsia/ Pre Eklampsia
Angka Kematian Persalinan Karena Perdarahan
Numerator Denominator
1.2 Jumlah seluruh pasien yang meninggal Jumlah seluruh pasien dengan diagnosa
dengan diagnosa Antepartum Antepartum Bleeding, perdarahan post
1
Bleeding, perdarahan post partum, partum, abnormal uterus bleeding, dan
0.8 abnormal uterus bleeding, dan abortus di MNE pada bulan januari-
0.6
abortus di MNE pada bulan januari- Agustus 2022
Agustus 2022
0.4 Formula Standar
0.2 N/D x 100% ≤ 1%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 Inclusion Exclusion
ri ri et ril ei ni li s r er r r
ua ua ar Ap M Ju Ju tu be ob be be Pasien yang terdiagnosa Antepartum Pasien hamil atau post melahirkan yang
n r us em t m m
J a
F eb M
Ag pt Ok ve se Bleeding, perdarahan post partum, terdiagnosa selain Antepartum
Standart Se No De
abnormal uterus bleeding, dan abortus Bleeding, perdarahan post partum,
abnormal uterus bleeding, dan abortus
STANDAR: ≤ 1%
ANALISA: PLAN:
Tidak ada Kematian Persalinan Ibu Karena Perdarahan periode Kematian Persalinan Ibu Karena Perdarahan sesuai standar minimal
Januari -September 2022
DO:
Dipertahankan ketrampilan penangann Kegawatdaruratan Pada Persalinan
karena Perdarahan

STUDY:
Januari : 0% Juni : 0%
Februari : 0% Juli ; 0%
Maret : 0% Agustus : 0%
April : 0% September : 0%
Mei : 0%

ACTION:
Ditingkatkan ketrampilan penanganan Kegawatdaruratan Pada Persalinan
pada perdarahan
Angka Kematian Ibu Persalinan Karena Sepsis
Numerator Denominator
0.25 Jumlah seluruh pasien Jumlah seluruh pasien bersalin
bersalin yang meninggal dengan diagnosa penyerta sepsis
0.2 dengan diagnosa penyerta di MNE
0.15
sepsis di MNE pada bulan pada bulan januari-Agustus 2022
januari-Agustus 2022
0.1

0.05 Formula Standar

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 N/D x 100% ≤ 0,2%

ri ri et ril ei ni li us ... er r r
ua ua ar Ap M Ju Ju st e ob be be Inclusion Exclusion
n r u pt t m m
J a
F eb M
Ag Se Ok ve se
Standart Pencapaian No De Pasien bersalin yang Pasien hamil atau post
terdiagnosa penyerta sepsis melahirkan yang terdiagnosa
STANDAR: ≤ 0,2% penyerta selain sepsis
ANALISA: PLAN:
Tidak ada Kematian Persalinan Ibu Karena Sepsis periode Januari - September Kematian Persalinan Ibu Karena Sepsis sesuai standar
2022 minimal periode Januari - Agustus 2022
DO:
Dipertahankan ketrampilan penangann
Kegawatdaruratan Pada Persalinan pada Sepsis

STUDY:
Januari : 0% Juni : 0%
Februari : 0% Juli ; 0%
Maret : 0% Agustus : 0%
April : 0% September : 0%
Mei : 0%

ACTION:
Ditingkatkan ketrampilan penangann Kegawatdaruratan
Pada Persalinan pada Sepsis

Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

 Numerator Denominator
120 Jumlah seluruh pasien Jumlah seluruh pasien
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
bersalin inpartu dengan bersalin Inpartu dengan
partus normal di MNE partus normal di MNE
80 yang dilakukan tindakan pada bulan Januari –
IMD pada bulan Januari September 2022
60
– September 2022
40 Formula Standar
20 N/D x 100% 100%
0 Inclusion Exclusion
ri ri et ril ei ni li us r er r r
ua rua ar Ap M Ju Ju st be ob be be
n gu em t m m
J a
F eb M
A pt Ok ve se Pasien bersalin inpartu Pasien bersalin inpartu
Se No De dengan tindakan partus yang dilakukan tindakan
Standart
normal Sectio caesaria
STANDAR: 100%
ANALISA: PLAN:
Semua Ibu yang Melahirkan di MNE IGD sudah dilakukan IMD periode Januari - Semua Ibu yang Melahirkan di MNE IGD sudah
September 2022 dilakukan IMD
DO:
Pelaksanaan IMD pada setiap Ibu yang melahirkan di
MNE IGD harus terus dipertahankan

STUDY:
Januari : 100% Juni : 100%
Februari : 100% Juli ; 100%
Maret : 100% Agustus : 100%
April : 100% September : 100%
Mei : 100%

ACTION:
Pelaksanaan IMD pada setiap Ibu yang melahirkan di
MNE IGD harus terus dipertahankan dan ditingkatkan