TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter
Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 158

1/4

Tanggal Terbit
Standar Prosedur
Operasional

Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Royal Progress

12 Maret 2012

Pengertian

Dr. Djoti Atmodjo. Sp.A. MARS

Transfer pasien ke rumah sakit
lain untuk tindakan medis/
pemeriksaan penunjang adalah
memindahkan sementara
pasien dari RSRP ke RS lain
untuk dilakukan tindakan
medis/ pemeriksaan
penunjang karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan
yang dibutuhkan pasien di
RSRP

Tujuan

Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan

lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

Kebijakan

Prosedur

Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan

keamanan pasien
Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk
transfer ( Peraturan Direktur Nomor 14/ PER/ DIR/ II/ 2012 tentang
kebijakan pelayanan RS Royal Progress)

: A. Persiapan :
- Status Rekam Medis pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
:
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
- Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
B. Pelaksanaan :
1.
Ucapkan salam
Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu
2.

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud

transfer yang akan dilakukan.
Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama DPJP yang
memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan dilakukan tindakan medis/
pemeriksaan penunjang....... (sebutkan jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan

nama RS yang dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam

berangkat) kami akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut.
3.

Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/ keluarga

tentang tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan
medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan yang meliputi:

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter

Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 158

2/4
4.

Lakukan koordinasi
dengan petugas (dokter)
rumah sakit yang dituju
dan komunikasikan
tentang kondisi pasien
dan rencana tindakan
- Identitas pasien
(nama, umur, jenis
kelamin)
- Diagnosa medis dan
riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
Jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan

5.

Periksa kelayakan
kondisi pasien untuk
ditransfer (oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter
IGD/ Dokter ruangan)

6.

Tentukan SDM yang

akan
mendampingi
pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Pasien
Level
0:
didampingi
oleh
perawat dan TPK/
petugas
keamanan
yang
memiliki
kompetensi minimal

kemampuan BLS
Pasien
Level
1:
didampingi
oleh
TPK/
petugas
keamanan
yang
memiliki kompetensi
BLS dan perawat yang
memiliki kompetensi
BLS
&
cara
pemberian
oksigen,
sudah berpengalaman
dalam
memberikan
obat-obatan
yang
spesifik,
dapat
melakukan
suction,
dan
perawatan
tracheostomi
bila
memungkinkan.
Pasien
Level
2:
didampingi
oleh
TPK/
petugas
keamanan
yang
memiliki kompetensi
BLS dan perawat yang
mempunyai
kompetensi
seperti
pada level 1 ditambah
dengan kompetensi:
dapat
memberikan
bantuan
pernafasan
menggunakan ambu
bag,
dapat
menggunakan
defibrilator,
dapat
melakukan perawatan
CVP,
pengalaman
kerja 2 tahun merawat
pasien
kritis
bila
memungkinkan.
Pasien
Level
3:
didampingi
oleh
perawat
yang
memiliki kompetensi
seperti pada level 2
ditambah
dengan
kompetensi
dapat

menggunakan
defibrilator,
pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien
kritis (Perawat ICU)
serta dokter yang
memiliki kompetensi
ACLS
dan
pengetahuan tentang
panduan
monitor
pasien saat transfer.
7.

Siapkan peralatan yang

harus disertakan saat
transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien
berdasarkan Level yaitu:
-

Pasien Level 0: Status

rekam medis pasien,
hasil
pemeriksaan
penunjang
(foto
rontgen, dll), formulir
pemindahan
antar
ruangan yang sudah
diisi dengan lengkap,
kursi roda/ tempat
tidur

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter

Asri (Sunter Paradise) Jakarta Utara
14350Telepon: (021) 640 0261, 645
9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 158

3/4
-

Pasien Level 1: Semua

peralatan
yang
disertakan pada level
0 ditambah dengan
tabung oksigen dan
canul, standar infus,
mesin suction dan

pulse oximetri bila

memungkinkan
Pasien
Level
2:
Peralatan
yang
disertakan pada level
1 ditambah dengan
Monitor EKG dan
mesin defibrilator bila
memungkinkan
Pasien Level 3:
Peralatan yang
disertakan pada level
2 ditambah dengan
alat bantu pernafasan
bila dibutuhkan.

8.

Hubungi petugas
ambulan dan
informasikan tentang
rencana transfer pasien

9.

Isi formulir transfer/

serah terima dengan
lengkap

10.

Observasi keadaan umum

dan tanda-tanda vital
pasien, sebelum pasien
ditransfer oleh perawat
pendamping

11. Informasikan pada pasien

dan keluarga saat pasien
akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita berangkat
untuk
tindakan
/
pemeriksaan....(sebutkan
jenis
tindakan/
pemeriksaan yang akan
dilakukan)
ke
RS....
(sebutkan nama rumah
sakit
yang
dituju)
sekarang ya
12.

Antar pasien ke rumah

sakit yang dituju

13.

Monitor kondisi pasien

(keadaan
umum,
kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer

14.

Catat
hasil
monitor
kondisi pasien pada
format monitor pasien

15.

Lakukan serah terima

dengan petugas (dokter/
perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang
diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien
(nama, umur, jenis
kelamin)
- Dokter yang
merawat
- Diagnosa medis dan
riwayat penyakit
- Keadaan umum,
kesadaran dan hasil
observasi tandatanda vital pasien
- Tindakan yang telah
dilakukan, bila
diperlukan
- Terapi yang telah
diberikan (cairan
infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan
penunjang yang telah
dilakukan
(Laboratorium,
radiologi, dll), bila
diperlukan
- Alergi obat, bila
diperlukan
- Status Rekam Medis
Pasien
- Informasi lain yang
dianggap perlu
16. Tandatangani formulir
serah
terima
oleh
pengantar dan penerima
17. Kembalikan peralatan
yang
telah
selesai
dipakai saat transfer ke
tempat semula

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jln. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri (Sunter Paradise) Jakarta
Utara 14350Telepon: (021) 640 0261,
645 9877Fax: (021) 640 0778

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSRP/ SPO/ NSG/ 158

4/4

C. Keterangan:
Kondisi pasien sesuai level:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis .
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pascaoperasi
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multiorgan.
Unit
Terkait

1.
2.
3.
4.
5.

InstalasiGawat Darurat (IGD)

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Intensif Care Unit (ICU)
High Nursing Deppedency (HND)