DOKUMEN INTI REKAM MEDIK

NO NAMA DOKUMEN INTI

Dokumen Inti IGD

1 Triage pasien IGD
2 Serah Terima Pasien Rujukan Dari Luar RSMS
Assesmen Dokter IGD
screening covid: 1. riwayat kontak
3
2. gejala klinis
3. hasil swab dari luar
4 Assesmen Perawat IGD
5 CPPT IGD
6 Konsultasi IGD
7 Assesmen Pra Anestesi/Pra Sedasi
8 Persetujuan Tindakan Anestesi/Sedasi
9 Penolakan Tindakan Anestesi/Sedasi
10 Persetujuan Tindakan Kedokteran
11 Penolakan Tindakan Kedokteran
12 Sebab Kematian
13 Indikasi Rawat ICU/ICCU
14 Resume Pasien Pulang IGD
15 Komunikasi dan Edukasi Harian
16 DOA
17 APS
18 Surat Keterangan Sakit
19 Surat Keterangan Meninggal
20 Serah Terima Jenazah
21 Surat Keterangan Ijin Pengangkutan Jenazah
22 Surat Rujukan
23 Assesmen Rujukan
24 Lembar Transfer Internal
25 Lembar Transfer Eksternal
VK IGD
1 Assesmen Medis
2 Assesmen Awal Kebidanan
3 Surat Keterangan Medis
4 CPPT IGD
5 Assesmen Awal Kebidanan
6 Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri (KALA I PERSALINAN)
7 Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri (PATOGRAF)
8 Ringkasan Catatan Persalinan
9 Assesmen Medis Pasien Rawat Inap Obstetri (Kala I Persalinan Pemeriksaan Sebelum Pulang)
Dokumen Inti IRJA
1 General Consent
2 Assesmen Rawat Jalan
3 Persetujuan Tindakan Kedokteran
4 Penolakan Tindakan Kedokteran
5 Konsultasi
6 Assesmen Pra Anestesi/Pra Sedasi
7 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
8 Transfer Pasien
Dokumen Inti IRNA
1 General Consent
Surat Perintah Rawat Inap
Surat Pernyataan Penjamin
Lembar Transfer / Serah Terima Pasien Internal
2 Persetujuan Tindakan Kedokteran
Penolakan Tindakan Kedokteran
3 Assesmen Medis Rawat Inap
Asuhan Keperawatan :
- Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Tindakan
- Implementasi
-Asesmen Awal Dan Ulang Nyeri Skala Flaccs (Untuk Anak Usia 1-3 Tahun)
4 -Pengkajian Skala Nyeri
-Assesmen Awal Dan Ulang Risiko Jatuh Skala Omss
4

-Pediatric Early Warning Scoring System (PWS)

-EWS Dewasa
-Skrining Terminal Pada Pasien Anak (Lansky's Score)
-Skrining Pasien Paliatif dan Terminal
-Pemeriksaan Penderita Lanjutan
5 Konsultasi Rawat Inap
6 CPPT
7 Program dan Pelaksanaan Pemberian Obat
8 Pengkajian Gizi
9 Rekonsiliasi Obat
10 Rencana Pemulangan Pasien
11 Assesmen Kebutuhan Informasi dan Edukasi Serta Catatan Edukasi Pasien/Keluarga
12 Resume Perawatan
13 Ringkasan Akhir Perawatan Inap
14 Ringkasan Rawat Inap
15 Sebab Kematian
16 Asesmen Pra Anastesi/ Konsul Pra Bedah
17 Catatan Anastesi
18 Monitoring Ruang Pemulihan
19 Rencana Pasca Operasi (Instruksi Post OP) Terintegrasi
20 Laporan Operasi
21 Ceklist Pelayanan Tindakan Operasi
22 Dokumen Asuhan Keperawatan Peri Operatif
23 Surgical Safety Checklist
24 Laporan Kemoterapi
25 Asesmen Hemodialisis
26 Serah Terima Jenazah
27 Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Pasien
28 Formulir Permintaan Privasi Khusus Pasien
29 Permintaan dan Bukti Pelayanan Kerohanian
30 Formulir Permintaan Pendapat Lain/ Second Opinion
31 Persetujuan Tindakan Anastesi
32 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
33 Penolakan Tindakan Anestesi/ Sedasi
34 Atas Permintaan Sendiri (APS)
35 Form Komunikasi dan Edukasi Harian
36 Bukti Pelayanan Tindakan
37 Kartu Obat Rawat Inap
38 Form PA 1
39 Form Penanda Lokasi Operasi
40 Clinical Pathway
41 Protokol Terapi
42 Protokol Kemoterapi
43 Assesmen Pasien Terminal
44 Assesmen Geriatri
45 Assesmen Tambahan Geriatri
46 Assesmen Pasien Immunocompromized
47 Assesmen Pasien Isolasi dan Penyakit Menular
48 Assesmen Pasien NAPZA
49 Assesmen Pasien Psikiatri
50 Assesmen Pasien Remaja
51 Assesmen Pasien Radioterapi
52 Permintaan Do Not Resucitate / DNR
53 Instruksi DPJP Pelaksanaan Do Not Resucitate / DNR
54 Informasi Penundaan Pelayanan
55 Serah Terima Pasien Kritikal
56 Indikasi Pasien Masuk ICU / ICCU
57 Indikasi Pasien Keluar ICU / ICCU
58 Assesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarganya
59 Assesmen / Pengkajian Restrain
60 Protokol Tindakan Medis Non Operatife
PERINATAL
61 Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Neonatus
62 Assesment Awal & Ulang Nyeri Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ( Untuk Anak Usia < 1th)
63 Assesment Awal & Ulang Resiko Jatuh ( Skala Humpty Dumpty) Untuk Anak Usia < 14 Th
64 Dokumen Keperawatan Program Terapi dan Kebutuhan Cairan Bayi
65 Assesmen Awal dan Ulang Nyeri Critical-Care Pain Obersevasion Toll (CPOT)
 MATERNAL
66 Form Penanda Lokasi Operasi
67 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
68 Modified Early Obstetric Warning Score System (MEOWS)
69 Berita Acara Serah Terima Jaringan
70 Assesment Awal Kebidanan
71 Ringkasan Catatan Persalinan
72 Assesmen Medis Pasien Obstetri Patograf

Keterangan :
1 Dokumen inti adalah dokumen yang harus ada di masing masing unit pelayanan dan sudah di lakukan seting oleh sub bag rekam medik
2 Penyusunan Dokumen Suplemen Pendukung Rekam Medik disesuaikan dengan keterkaitan masing -masing profesi sesuai kebutuhannya
3 penyusunan dokumenLaboratorium,
Data hasil penunjang intinya Radiologi diletakkan di lembar paling belakang setelah RM 14
INTI REKAM MEDIK

KETERANGAN
NO RM LAMA NO RM BARU PROFESI
MANUAL ELEKTRONIK

RM 01 IGD RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
RM 01 IGD RM 01

Dokter V

RM 01 IGD RM 01 Perawat V
RM 01 IGD RM 01 PPA V
RM 01 A2 RM 01 Dokter V V
RM 06.J RM 01 Dokter V
SP31 RM 01 Dokter V
SP31 RM 01 Dokter V
SP26 RM 01 Dokter V
SP26 RM 01 Dokter V
RM13 A RM 01 Dokter V
RM34a 34b RM 01 Dokter V
RM 01 IGD RM 01 Dokter V
SP59 RM 01 Perawat V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 Dokter V
SP 18 RM 01 Perawat V
SP 18 RM 01 Perawat V

RM. 01 RM 01 Dokter V
- RM 01 Bidan V
- RM 01 Dokter V
- RM 01 PPA V
RM.08 IMP RM 01 Bidan V
RM.08 IMP RM 01 Dokter V
RM.08 IMP RM 01 Dokter V
RM.08 IMP RM 01 Dokter V
RM.08 IMP RM 01 Dokter V
RM 02
SP15 RM 02 Dokter , Perawat V
RM02 RM 02 Dokter , Perawat V
SP26 RM 02 Dokter V
SP26 RM 02 Dokter V
RM03 RM 02 Dokter V
- RM 02 Dokter V
- RM 02 Dokter V
- RM 02 Dokter V

SP 15 RM 03 Perawat / Dokter V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 Pendaftaran V
SP 18 RM 03 Perawat V V
SP 26 RM 03 Dokter V
SP 26 RM 03 Dokter V
RM 06 RM 03 Dokter V
RM 3.1 Perawat V
-
-
-
-
SP02 V
SP03 RM 03 V
SP07 V
 RM 03

SP 42 V
SP40 V
SP 55 V
SP56 V
RM 06.1 V
RM 06 A1 RM 03 Dokter V
RM 07 RM 03 Terintegrasi V
RM 10.3 RM 03 Perawat V
RM 10.4 RM 03 Gizi V
RM 10.5 RM 03 Farmasi V V
RM 11 RM 03 Perawat V
RM 12 RM 03 Terintegrasi
V
RM 12a RM 03 Perawat V
RM 13 RM 04 Dokter V
RM 14 RM 04 Dokter V
RM 13 A RM 03 Dokter V
RM 06.J RM 03 Dokter V
RM06.K2 RM 03 Dokter V
RM06.K3 RM 03 Dokter V
RM06.K5 RM 03 Dokter V
RM06-L RM 03 Dokter V
RM06-L1 RM 03 Dokter V
RM06-L2 RM 03 Perawat V
RM06-L3 RM 03 V
RM 17 RM 03 V
RM 17.1.01 RM 03 V
SP 21 RM 03 V
SP 23 RM 03 Perawat / Dokter V
SP 24 RM 03 Perawat V
SP 25 RM 03 Rohaniawan V
SP 28 RM 03 Dokter V
SP31 RM 03 Dokter V
SP 32 RM 03 V
SP 39 RM 03 V
- RM 03 Perawat V
SP59 RM 03 Perawat V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 V
- RM 03 V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 V
- RM 03 Dokter V
SP 36 RM 03 V
SP 37 RM 03 V
SP 10 RM 03 V
SP 14 RM 03 V
SP 11 RM 03 V
- RM 03 V
- RM 03 V
- RM 03 V
SP 29 RM 03 Perawat / Dokter V
SP 30 RM 03 Perawat / Dokter V
SP 35 RM 03 V
SP 53 RM 03 Perawat / Dokter V
SP 34 A RM 03 V
SP 34 B RM 03 V
SP09 RM 03 V
SP08 RM 03 V
- RM 03 V

RM08 IMP NEONATUS RM 03 V

SP01 RM 03 V
SP06 RM 03 V
- RM 03 V
SP 49 RM 03 V
 - RM 03 Dokter V
SP32 RM 03 V
SP41 RM 03 Dokter V
- RM 03 V
RM08 IMP RM 03 Dokter V
- RM 03 Dokter V
- RM 03 Dokter V

lakukan seting oleh sub bag rekam medik

masing -masing profesi sesuai kebutuhannya dan disesuaikan urutan