SUSUNAN FORM RM

Distribusi
No Nama Berkas No. RM
IGD Poli VK OK ranap
1. Form General consent RM C.02 MR
Form riwayat poliklinik dan
2. RM B.10 MR
IGD
Form profil ringkas medis
3. RM A.8
rawat jalan (PRMRJ)
Form asesmen keperawatan
4. RM A.1
awal rawat jalan
Form asesmen geriatri rawat
5. RM A.3
jalan
6. Catatan poliklinik RM B 11 MR
7. Get up and go RM A.58 MR
8. Odontogram RM S.1
Ceklis keselamatan pasien
9. RM A.75
poli gigi dan mulut
10. Form konseling Gizi RM A.71
11. FORM IGD RM A.2
12. Hasil DL RM A.64 LABOR
13. Hasil Kimia darah dll RM A.65 LABOR
14. Lembar penempelan EKG RM A.66
15. Hasil pemeriksaan EKG RM B.13
Form penempelan USG dan
16. bacaan hasil USG ( obgin/ RM A.53
internis)
17. Expertise radiologi RM A.34 RADIOLOGI
Form Screening dari luar
18. RM A.31
rumah sakit
Form serah terima rujukan
19. RM A.32
pasien
Form dokumentasi
20. RM A.13
pemberian informasi
21. Form permintaan privasi RM C.09
Form Pelepasan informasi
22. RM H.14 HUMAS
medis
23. Form persetujuan rawat inap RM B.02 PAKET RANAP MR
Form persetujuan perawatan
24. RM A.73
parsial
25. Form APS RM C.06
Form bukti kejelasan
26. RM B
informasi pelayanan
27. Form Pemilihan DPJP RM A.14 PAKET RANAP MR
28. Form alih rawat DPJP RM A.15
29. Form penetapan DPJP utama RM A.16
30. Form asesmen awal nyeri RM C. 01
Form asesmen nyeri
31. RM A.70
neonatus
32. Form asesmen ulang nyeri RM A.5
33. Skala morse RM D.02
34. Humpty dumpty RM D.03
35. Resiko Jatuh Geriatri RM A.54
36. Resiko jatuh neonatus RM A.55
Skala morse pencegahan
37. RM D.04
jatuh
Humpty dumpty pencegahan
38. RM D.05
jatuh PAKET RAWAT INAP
39. Pencegahan jatuh geriatri RM A.57 IGD/PORI
40. Screening malnutrisi RM B.31
41. Form asesmen fungsional RM A.6
Form asesmen populasi
42. RM A.7
khusus
Asesmen awal medis rawat
43. RM B.03 PAKET RANAP MR
inap
Form asesmen tambahan
44. RM A.69
anak ketergantungan bantuan
45. Form CPPT RM B.05
46. Lembar konsultasi RM A.74
47. Form A MPP RM A.51
MPP
48. Form B MPP RM A.52
Form transfer di dalam
49. RM A.4
rumah sakit
50. Form persetujuan tindakan RM A.17
Form persetujuan pemberian
51. obat yang perlu pengawasan RM A.18
( high alert)
Form persetujuan pemberian
52. RM C.17
transfusi
Form checklist pemantauan
53. RM A.61
prosedur transfusi darah
Form monitoring reaksi
54. RM A.62
transfusi
55. Form penundaan pelayanan RM A.19
56. Form penolakan pengobatan RM C.08
Form penolakan tindakan
57. RM A.20
medis
Form Permintaan second
58. RM C.04
opinion/ pendapat lain
Form persetujuan permintaan
59. RM C.03
pendapat lain
60. Form komplain atau saran RM C.20
Asesmen pasien berisiko
61. RM A.67
bunuh diri
Form permintaan pelayanan
62. RM C.16
kerohanian pasien
Form permintaan pelayanan
63. RM A.21
kerohanian pasien terminal
 Form pelaksanaan pelayanan
64. RM A.22
kerohanian
Form Edukasi terintegrasi
65. RM E.1 PAKET RANAP MR
pasien /keluarga
66. Askep data dasar dewasa RM A.9
67. Askep data dasar anak RM A.10
68. Askep data dasar maternitas RM A.11
69. Askep data dasar neonatus RM A.12
70. Form asuhan keperawatan RM A.72
71. Grafik TTV RM A.23
Form daftar intake-output
72. RM A.24
cairan
Lembar monitoring nurse
73. early warning scoring system RM B.34
pasien dewasa
Lembar monitoring nurse
74. early warning scoring system RM B.35
pasien bayi
75. Form kriteria masuk ICU RM A.25
Lembar Instruksi harian ICU
76. RM A.35
/ flowchart
77. Asesmen pasien terminal RM A.68
Form pemberian informasi
78. RM C.14 ICU
mati batang otak (MBO)
Form penolakan resusitasi
79. RM C.11
(DNR)
80. Kriteria keluar ICU RM A.26
Form informasi tindakan
81. RM HD.2
hemodialisis
Form persetujuan
82. RM HD.3
hemodialisa
Form pengkajian pasien HD
83. RM HD.4
hemodialisis
Lembar observasi pasien
84. RM HD.5
hemodialisis
Form data pengiriman pasien
85. RM HD.1
hemodialisis
86. Asesmen pra anestesi RM A.37
Informasi tindakan
87. RM A.38
pembiusan
88. Rencana sedasi atau anestesi RM A.39
89. Checklist kesiapan anestesi RM A.40
Unit anestesi sedasi moderat
90. RM A.63
dan dalam
91. Catatan anestesia RM A.41
Bukti supervisi dan evaluasi
92. RM A.42
pelayanan anestesi
93. Checklist persiapan operasi RM A.44
 Laporan tindakan bedah, dan
94. prosedur invasi dengan RM A.43
anestesi local
form penandaan daerah
95. RM A.45
operasi
96. Checklist instrument RM A.56
form pelaksanaan sign in,
97. RM A.46
time out, sign out
98. Laporan operasi RM A.47
Asuhan keperawatan
99. RM A.48
perioperatif
100. Partograf RM A.27
101. form identifikasi bayi RM B.15
Catatan harian bayi baru
102. RM A.28
lahir
RUANG BAYI
form checklist penyerahan
103. RM A.29
bayi
104. Form rekonsiliasi obat RM A.49
105. Form konseling obat RM A.50
Lembar review terapi rawat
106. RM A.36 PAKET RANAP IGD PORI
inap
107. Salinan resep RM B.07 PAKET RANAP MR
108. Form rujukan eksternal RM A.59
Form monitoring pasien di
109. RM A.60
ambulan
110. Discharge planning RM B.05e PAKET RANAP MR
form pasien pulang dengan
111. RM K.12
Kriteria waktu tertentu
Form berita acara pasien
112. RM A.30
kabur
RM B.
113. Resume keperawatan 05d
PAKET RANAP MR
114. Discharge summary RM B.08

115. form permintaan labor AD 01

form permintaan darah ke
116. AD 14
labor
form permintaan darah ke
117. AD 02
PMI
LABOR
form permintaan labor
118. AD 03
rujukan
form serah terima jaringan
119. AD 04
tubuh (specimen)
120. form permintaan radiologi AD 05
Form permintaan radiologi
121. AD 06 RADIOLOGI
rujukan
122. Surat bukti pelayanan (sbpk) AD 07
123. Surat keterangan emergency AD 08
Lembar kelengkapan
124. administrasi administrasi AD 09 MR
rawat jalan
Lembar kelengkapan
125. administrasi administrasi AD 10
rawat inap
126. Surat keterangan sakit AD 11
Lembar pemakaian obat dan
127. AD 12
alkes
128. Surat keterangan kematian AD 13