R1 ADMISI

R1.1 Lembar ringkasan masuk dan keluar

R1.2 General Consent
R1.3 Lembar Hak & Kewajiban Pasien
R1.4 Persetujuan Rawat Inap
R1.5 Form DPJP Penjelasan
R1.6 Form Pengantar Rawat Inap
R1.7 Form kesediaan memilih dokter
R1.8 Permintaan pergantian dokter
R1.9 Form Pesetujuan Naik Kelas
R1.10 Form Persetujuan Pindah Kelas Perawatan
R1.11 Form Pernyataan Pindah Kelas (pasien operasi)
R1.12 Form Pelepasan Hak Sebagai Peserta BPJS
R1.13 Surat Pernyataan Menjadi Pasien Umum
R1.14 Surat Pernyataan Pemakaian Sofa Untuk Pasien Asuransi/IKS
R1.15 Surat Pernyataan Pemakaian Sofa Untuk Pasien Umum
R1.16 Informasi Biaya Perawatan
R1.17 DPJP Utama

R2 RAWAT JALAN
R2.1 Assesmen Awal IGD
R2.2 Catatan Dokter Poliklinik
R2.3 Resume Rawat Jalan Pasien
R2.4 Resume Medis Rawat Jalan
R2.5 Transfer pasien antar ruangan (saat ini : Check List serah Terima pasien)
R2.6 General Consent Rawat Jalan
R2.7 Resiko Pasien Jatuh Rawat Jalan
R2.8 Assenmen Awal Rawat Jalan

R3 PENGKAJIAN PASIEN
R3.1 Pengkajian Awal Medis
R3.2 Pengkajian keperawatan dewasa
R3.3 Pengkajian keperawatan anak
R3.4 Pengkajian keperawatan Neonatus
R3.5 Pengkajian Pasien Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi
R3.6 Pemeriksaan Persalinan
R3.7 Pemeriksaan Neonatus
R3.8 Identitas Bayi
R3.9 Pengkajian keperawatan dewasa ICU
R3.10 Pengkajian keperawatan anak ICU
R3.11 Assesmen Pasien Tahap Terminal
R3.12 Assesmen gizi lanjut
R3.13 Rekonsiliasi Obat
R3.14 Pengkajian Ulang Nyeri dan Intervensi
R3.15 Pencegaha Risiko Pasien Jatuh Dewasa
R3.16 Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Anak
R3.17 Form Protokol Pemberian rTPA
R3.18 Form Fenton Preterm
 R3.19 Assemen Awal Medis Obstetri dan Ginekologi
R3.20 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Neonatus

R4 PERKEMBANGAN PASIEN
R4.1 Lembar konsultasi antar SMF
R4.2 Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi
R4.3 Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
R4.4 Catatan Penggunaan Obat
R4.5 Lembar catatan pemberian infus
R4.6 Rekaman Transfusi Darah
R4.7 Lembar Balance Cairan
R4.8 Grafik perkembangan Pasien
R4.9 Lembar Observasi
R4.10 Asuhan Keperawatan
R4.11 Asuhan kebidanan
R4.12 Partograf
R4.13 Catatan kegiatan perawat dan Bidan
R4.14 Form serah terima pasien Intensif
R4.15 Form Bundles (Pencegahan ISK/VAP/CVL)
R4.16 Penilaian masa Gestasi
R4.17 Flipchart ICU
R4.18 Persetujuan Pemberian Transfusi Darah
R4.19 Formulir Surveilans HAIs
R4.20 Surat Pesanan Obat-obat Tertentu(OOT)
R4.21 Serah Terima Antar Shift Pasien

R5 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG,Lab,Radiologi,Dll)

R5.1 Lembar Hsil Pemeriksaan EKG
R5.2 Lembar hasil Lab PK
R5.3 Lembar hasil Lab PA
R5.4 Permintaan Pemeriksaan Lab

R6 EDUKASI
R6.1 Form Edukasi
R6.2 Form KIE
R6.3 Formulir pemberian informasi pasien

R7 TINDAKAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF

R7.1 Persetujuan Tindakan Medis
R7.2 Persetujuan tindakan ICU/ICCU
R7.3 Persetujuan Tindakan Resiko Tinggi
R7.4 Penolakan Tindakan Medis
R7.5 Konsultasi anestesi
R7.6 Check List Pre Operasi dan Post Operasi
R7.7 Pengkajian Pre operasi medis dan penanandaan lokasi operasi
R7.8 Daftar Keselamatan Tindakan Operasi(Surgical Safety Checklist)
R7.9 Monitoring Fisiologis
R7.10 Laporan Anastesi
 R7.11 Laporan Operasi
R7.12 Catatan Sedasi / Anestesi
R7.13 Surat Persetujuan tindakan kateterisasi jantung dan pembuluh darah
R7.14 Lembar Pre Cath Rs Risa
R7.15 Cheklist Instruksi Pre Cath
R7.16 Laporan Kateterisasi jantung dan Pembuluh darah
R7.17 Cheklist Patient Safety Cath Lab
R7.18 Cheklist Penggunaan BHP Cathlab
R7.19 Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Katerisasi Pembuluh dara Otak/Spinal

R8 RESUME PASIEN
R8.1 Resume Medis pasien pulang
R8.2 Discharge Planning
R8.3 Medical Sertificate

R9 FORMULIR KHUSUS
R9.1 Blangko Rujukan Besar
R9.2 Keterangan Kelahiran
R9.3 Surat Keterangan Kematian
R9.4 Pelayanan Ambulance
R9.5 Surat Pernyataan DNR
R9.6 Permintaan Second Opinion
R9.7 Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
R9.8 Permintaan Pelayanan Kerohanian
R9.9 Formulir Permintaan DNR
R9.10 Permohonan Izin Pulang Sementara(cuti keperawatan)
R9.11 Surat Keterangan Kelaikan Terbang
R9.12 Blangko Rujukan Kecil
R9.13 Form A Asesmen Awal MPP & Form B Implementasi MPP

R10 LAIN-LAIN
R10.1 Clinical Pathway
R10.2 Kitir Visite dokter
R10.3 Kitir Pemakaian Oksigen
R10.4 Kitir Tindakan rawat inap
R10.5 Resep dan Identitas (KK,KTP,kartu BPJS dan Lain-Lain)
R10.6 Kitir kriteria operasi
 LEMBAR CHEK LIST KELENGKAPAN PENGISIAN RM
TERISI TIDAK TERISI
URAIAN LENGKAP LENGKAP
R1 ADMISI
R1.1 Lembar ringkasan masuk dan keluar
R1.2 General Consent
R1.4 Persetujuan Rawat Inap
R1.5 Form DPJP Penjelasan dan DPJP Utama
R2 RAWAT JALAN
R2.1 Rekam Medis gawat darurat
R2.2 Rekam Medis Rawat jalan(Poliklinik)
R2.3 Resume rawat jalan
R2.5 Transfer pasien antar ruangan (saat ini : Check List serah Terima pasien)
R3 PENGKAJIAN PASIEN
R3.1 Pengkajian Awal Medis
R3.2 Pengkajian keperawatan dewasa
R3.3 Pengkajian keperawatan anak
R3.4 Pengkajian keperawatan Neonatus
R3.5 Pengkajian kebidanan
R3.8 Identitas Bayi
R3.9 Pengkajian keperawatan dewasa ICU
R3.10 Pengkajian keperawatan anak ICU
R3.11 Lembar Rekonsiliasi Obat
R3.12 Skrining gizi lanjutan
R4 PERKEMBANGAN PASIEN
R4.1 Lembar konsultasi antar SMF
R4.2 Form Perintah Lisan
R4.3 Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
R4.10 Asuhan Keperawatan
R4.11 Asuhan kebidanan
R4.13 Catatan kegiatan perawat dan Bidan
R4.14 Form serah terima pasien Intensif
R4.15 Form Bundles (Pencegahan ISK/VAP/CVL)
R5 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (EKG,Lab,Radiologi,Dll)
R6 EDUKASI
R6.1 Form Edukasi
R6.2 Form KIE
R7 TINDAKAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF
R7.1 Persetujuan Tindakan Medis
R7.2 Persetujuan tindakan ICU/ICCU
R7.3 Persetujuan Tindakan Resiko Tinggi
R7.4 Penolakan Tindakan Medis
R7.5 Konsultasi anestesi
R7.8 Check List Keselamatan Pasien di Ruang Operasi (surgical chek list)
R7.10 Laporan Anastesi
R7.11 Laporan Operasi
RESUME PASIEN
R8 R8.1 Resume Medis pasien pulang
R8.2 Discharge Planning
FORMULIR KHUSUS
R9 R9.1 Blangko Rujukan
R9.2 Keterangan Kelahiran
R9.3 Surat Keterangan Kematian
R9.4 Pelayanan Ambulance
R9.5 Surat pernyataan DNR
R9.6 Permintaan Second Opinion
R9.7 Pernyataan pulang atas permintaan sendiri
R9.8 Permintaan pelayanan kerohanian
R10 LAIN-LAIN

Tanggal,……………………………
Mengetahui Petugas RM Petugas ADM Rawat Inap

(……………………………………………) (…………………………………………)
Nama Jelas &TTD Nama Jelas & TTD