TUGAS RESUME 3

Disusun oleh :

TAUFIK HADI ARBAI (180101086)

DosenPengampu :

Ratna Wirowati Rosida S.Kep.,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

TAHUN 2020/2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

Nama Klien Tn. H No. CM 4542
TanggalMasuk 13/01/2021 RuangRawat STELLA
TanggalPengkajia 19/01/2021 DiagnosaMedis
n

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskanriwayatkliendanhasilpengkajiansecararingkas)

Tn. H usia 59 th, mengeluh pusing, mual, lemas, dan gatal-gatal ditubuh. Pasien mengaku
selalu merasa haus namun takut minum karena kawatir sesak dan bengkak pada kaki makin
parah. Px punya riwayat HD 2x seminggu sejak 2 th yll. namun karena sibuk akhir-akhir ini
tidak teratur untuk HD. Tampak kaki edema dgn pitting edema grad +3, kulit hiperpigmentasi
dan kering. TTV: Suhu 36 °C, TD: 140/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Pernapasan 24x/menit.
Intake cairan 24 jam yaitu 1900 ml, sedangkan keluaran urine sedikit hanya ± 90 cc setiap
berkemih atau 360 ml/hari dengan frekuensi 4x/hari.

N DiagnosaKeperawata
Analisa Data TujuanKegiatan(NOC)
o n
1. DS: Kelebihan Volume Label:Keseimbangan cairan
-Pasien maengatakan bengkak cairan b.d kelebihan (0601)
pada kaki asupan cairan Definisi:Keseimbangan cairan
-Pasien mengatakan khawatir di dalam ruang intraselular dan
ekstraselular tubuh
sesak
Setelah di lakukan pengkajian
-Pasien mengatakan punya selama 2x8 jam.
riwayat HD 2x seminggu Kriteria hasil:
sejak 2 tahun. Indicator Awal akhir
1.Kesimbanga 2 4
n intake dan
DO:
output dalam
-Tampak kaki edema dgn 24 jam.
pitting edema grad +3 2.Edema 2 4
perifer
-kulit hiperpigmentasi dan 3.Tekanan 2 4
kering. darah

- TTV: Ket:
1.Sangat terganggu
Suhu 36 °C
2.Banyak terganggu
 TD: 140/80 mmHg 3.Cukup terganggu
4.Sedikit terganggu
Nadi : 80x/menit, 5.Tidak terganggu
Pernapasan: 24x/menit.
- Intake cairan 24 jam yaitu
1900 ml , sedangkan keluaran
urine sedikit hanya ± 90 cc
setiap berkemih atau 360
ml/hari dengan frekuensi
4x/hari

RencanaKegiatan (NIC) Wakt Implementasi Evaluasi

u
Label:Monitor Cairan (4130) Selas -Menentukan faktor S:
Definisi:Pengumpulan dan analisis a,19 resiko yang mungkin -Pasien
data pasien dalam pengaruh Janu menyebabkan mengatakan
keseimbangan cairan. ai ketidakseimbangan tidak teratur
-Tentukan faktor resiko yang mungkin 2021 cairan(misalnya,hipert untuk HD
menyebabkan ketidakseimbangan ermi,patologi ginjal,
cairan(misalnya,hipertermi,patologi 15:00 gagal O:
WIB - Tampak kaki
ginjal,gagal jantung,diaforessis,disf
edema dgn
jantung,diaforessis,disfungsi hati) ungsi hati)
--Memonitor berat pitting edema
-Monitor berat badan badan grad +3
-kulit
-Monitor tekanan darah,denyut -Memonitor tekanan hiperpigmentasi
jantung dan status pernafasan. darah,denyut jantung dan kering.
dan status pernafasan.
-Monitor warna,kuantitas,dan berat - TTV:
jenis urine. Suhu 36 °C

-Berikan agen farmakologi untuk TD: 140/80

meningkatkan pengeluaran urin. mmHg
Nadi :
80x/menit,
Pernapasan:
 24x/menit.
- Intake cairan
-Memonitor tekanan 24 jam yaitu
darah,denyut jantung 1900 ml ,
dan status pernafasan. sedangkan
keluaran urine
-Memonitor sedikit hanya ±
warna,kuantitas,dan 90 cc setiap
berat jenis urine. berkemih atau
360 ml/hari
-Memberikan agen dengan frekuensi
farmakologi untuk 4x/hari
meningkatkan
pengeluaran urin.

Rabu S:
,20
janua -Pasien
ri mengatakan
2021 sudah tidak mual
dan pusing.
15.00
WIB -Pasien mengaku
bahwa
minumnya
dibatasi supaya
tidak menmbah
bengkak.
O:
-sudah dilakukan
HD jam 10.00.
-Tampak kaki
edema dgn
pitting edema
grad +2, kulit
hiperpigmentasi
dan kering.
-TTV: Suhu 36
°C, TD: 130/80
mmHg, Nadi
70x/menit,
 Pernapasan
24x/menit.
-Intake cairan 8
jam terakhir
yaitu 650 ml,
terpasang kateter
dengan keluaran
urine 8 jam
terakhir 450 ml
A :. Kelebihan
Volume cairan
b.d kelebihan
asupa cairan
teratasi sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
-Monitor intake
dan output cairan
pasien.

Disetujui Preseptor
Hari/Tgl.
( )