PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN

Nama Klien Tn. R No. CM 1245
Tanggal Masuk 11-01-2021 Ruang Rawat POLOKLINIK RS
Tanggal 12-01-2021 Diagnosa Medis TB PARU
Pengkajian

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara ringkas)
Tn. R 29 tahun, pergi berobat ke poliklinik RS dengan keluhan batuk berdahak disertai sesak napas
sudah 1 bulan tidak kunjung sembuh. Pasien mengatakan sering beringat dimalam ghari dan terbangun
karena batuk sehingga pagi hari merasa tidak segar setelah bangun. Pasien punya riwayat TB paru 1 th
yg lalu. Hasil pemeriksaan suara paru ronchi, TTV D 120/80 mmHg, RR 26x/mnt, HR 80x/mnt, S
37.8 C

N Diagnosa
Analisa Data Tujuan Kegiatan(NOC)
o Keperawatan
1. DS: -Hasil pengkajian didapatkan Besihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan
batuk berdahak disertai sesak b.d mukus berlebihan keperawatan selama 1x8 jam
napas diharapkan masalah teratasi
- Pasien mengatakan sering dengan kriteria hasil :
beringat dimalam ghari dan Status pernapasa:kepatenan
terbangun karena batuk sehingga jalan napas(0410)
pagi hari merasa tidak segar Indikator Awal Akhir
setelah bangun. -Frekuensi 2 4
- Pasien mempunyai riwayat TB pernapasa
paru n 2 4
DO:
-Suara
-Hasil pemeriksaan suara paru
napas
ronchi,
tambahan 2 4
-TTV D 120/80 mmHg,
-Batuk
-RR 26x/mnt,
- HR 80x/mnt,
- S : 37.8 C Ket:
1.sangat berat
2.Berat
3.Cukup
4.Ringan
5.Tidak ada
 Rencana Kegiatan (NIC) Wakt Implementasi Evaluasi
u
Manajemen jalan napas(3140) S:
14.45 -Mengidentifikasi
Definisi: Fasilitas kepatenan jalan WIB kebutuhan -Pasien mengatakan terasa
napas aktual/potensial banyak dahak ditenggorokan
pasien untuk
-Identifikasi kebutuhan -Pasien mengatakan sering
memasukan alat
aktual/potensial pasien untuk beringat dimalam hari
membuka jalan
memasukan alat membuka jalan napas.
napas.
- Mengidentifikasi O:
-posisikan untuk meringankan
kebutuhan
sesak napas -Pasien terlihat bisa memahami
aktual/potensial
intruksi perawat
-Buang sekret dengan pasien untuk
memotivasi pasien untk memasukan alat Hasil pemeriksaan
melakukan batuk atau menyedot membuka jalan
- suara paru ronchi,
lendir napas.
- TTV D 120/80 mmHg
-Motivasi pasien untuk bernapas -Memposisikan
pelan,dalam,berputar dan batuk untuk meringankan - RR 26x/mnt,
sesak napas
-Intruksikan bagaimana agar bisa -HR 80x/mnt,
- Mengajarkan
melakukan batuk efektif bagaimana agar bisa -S 37.8 C
melakukan batuk
-monitor satus pernapasan dan A: Besihan jalan napas b.d
efektif
osigennasi sebagaimana mukus berlebihan teratasi
mestinya sebagaian

P:Lanjutkan intervensi untuk

kolaborasi terapi farmakologi

Disetujui Preseptor
Hari/Tgl.
( )