ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Seorang perempuan bernama Ny. T berusia 25 tahun dengan pendidikan terakhir terakhir
SMA dan pekerjaan ibu rumah tangga datang ke  poliklinik bersama suaminya yaitu Tn. O
yang bekerja sebagai wiraswasta berusia 28 tahun dengan pendidikan terakhir SMA, Mereka
tinggal di Kecamatan Ciracas, Provinsi Jakarata, ibu tersebut berstatus G2P1A0 hamil 28
minggu. Pada 25 juli 2020 pukul 08 .00 WIB Ny. T memeriksakan kehamilannya, ibu
tersebut diantar suaminya dengan keluhan penambahan berat badan yang berlebihan, keluhan
disertai adanya  pembengkakan pada kaki (edema), jari tangan, wajah terutama pada kelopak
mata, tekanan darah > 140/90 mmHg nadi 88x/mnt suhu 36oC, dan pada pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang memeriksa urine Ny. T terdapat  proteinuria. Hasil
pemeriksaan: TFU 1/3 diatas pusar, kemudian dilakukan  juga pemeriksaan leopold I-IV pada
Ny. T. didapatkan hasil DJJ tidak terdengar, sering mengeluh sakit kepala dan tengkuk bagian
belakang tegang.

A. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
 Biodata
IBU PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. T Nama : Tn. O : Tn. O

Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciracas Alamat : Ciracas

 Keluhan Utama :
Penambahan berat badan berlebih, keluhan tersebut disertai adanya edema.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Hipertensi dengan tekanan darah >140/90 mmHg.
 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 th
 Siklus : 7 hari, teratur/tidak
 Lama menstruasi : 7-14 hari
 Banyaknya ganti pembalut : 4-5 kali/hari kali/hari
 Dismenorea/tidak : Dismenore

2. Data Objektif
1. Keadaan Umum : hipertensi
Tingkat Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36oC
Respirasi: 20 kali/menit
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 58 kg
Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
LILA : -
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: Tangan Ny. T terliha bengkak
Postur Tubuh :
Kepala : Simetris, benjolan, tidak ada nyeri tekan
Rambut : Tidak rontok
Hidung : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Gigi dan mulut : Stomatitis : Tidak ada
Gusi : Tidak epulitis, kemerahan
Caries : Tidak ada
Rongga mulut dan lidah : Bersih
4. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
5. Payudara
Bentuk simetris : Simetris kiri dan kanan
Keadaan putting susu : Terdapat hiperpigmentasi
Aerola mamae : membesar
Colostrum Colostrum : -
6. Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan/tidak
Linea nigra : Ada
Bekas luka/operasi: Tidak ada
7. Genetalia
Varises : Tidak ada
Odema : -
Pembesaran Kelenjar bartholini
Pengeluaran pervaginam : -
Bekas luka/jahitan perineum : Tidak ada
Anus : -
Haemoroid/tidak : Tidak ada
8. Tangan dan Kaki
Simetris/tidak: Simetris
Odeme pada tungkai bawah : Ada
Varises: Tidak
Pergerakan: Patella : + kanan dan kiri
PALPASI
Payudara
Colostrum : -
Benjolan : Tidak ada
Abdomen
TFU : 1/3 diatas pusar
Leopold I : bokong
Leopold II : kanan : punggung,kiri bagian kecil
Leopold III : kepala,penurunan kepala,: belum
Leopold Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, belum masuk PAP
Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : -
Kontraksi : - kali/10mnt. Lama : - detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung Kandung Kemih : tertekan menimbulkan efek deuritik
AUSKULTASI
DJJ : Tidak terdengar
Frekuensi : - kali/menit teratur/tidak
Punctum maksimum : -
PEMERIKSAAN PANGGUL PANGGUL
Lingkar panggul : 80 cm
Distansia cristarum : 29 cm
Distansia spinarum : 25 cm
Conjungata Bourdeloque : 18 cm
B. ANALISA DATA
MASALAH/PROBLEM ETIOLOGI SYMPTOM/DATA

Kelebihan volume cairan Penurunan plasma dalam DS :

sirkulasi dan terjadi
peningkatan hemaktokri Pasien mengeluh adanya
pembekakan pada kaki
(EDEMA) , jari tangan
tidak dapat berfungsi dan pada wajah terutama
sebagai pengatur pada kelopak mata .
hemodinamik
DO :

aliran darah ke ginjal 1. TD 140/90 mmHg

menurun 2. N : 88x/menit
3. RR: 20x/menit

GFR menurun

Pelepasan reninagiotensin

Vaksokontriksi, retensi Na
& H2O

Peningkatan TD

Peningkatan hidostratik
kapiler

Mendorong cairan keluar

dari intravaskuler ke
interstital
 H
Resiko gangguan Penurunan aliran darah DS :
hubungan ibu ke plasenta
-janin Ibu mengatakan usia
kehamian 28 minggu.
Iskemia plasenta
DO :

Stress oksidatif 1. G2P1A0

2. TD : >140/90mmHg
3. proteinuria
Merusak edhotel pembuluh
darah

PGE2 menurun, TXA

meningkat

Vasokontriksi pembuluh
darah naik

Preeklamsia

Resiko gangguan hubungan

ibu-janin

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan b.d asupan cairan berlebihan berkaitan dengan gangguan
mekanisme regulasi d.d pasien mengeluh adanya  pembengkakan pada kaki (edema), jari
tangan dan pada wajah terutama pada kelopak mata, TD > 140/90 mmHg, DJJ tidak
terdengar, proteinuria.
2. Resiko gangguan hubungan ibu-janin b.d komplikasi kehamilan
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Kelebihan Volume cairan Setelahdilakukan tindakan Intervensi keperawatan
b.d asupan cairan 1x24 jam didapatkan hasil: yang disarankan untuk
berlebihan berkaitan menyelesaikan masalah:
dengangangguan Kelebihan volume cairan
mekanisme regulasi d.d teratasi yang dibuktikan 4120.Manajemen Cairan.
pasien mengeluh adanya dengan: Dengan aktivitas:
pembengkakan 1.   Jaga intake/asupan
pada kaki (edema), jari 0601.Keseimbangan yang akurat dan catat
tangan dan pada wajah Cairan. output
terutama pada kelopak Dengan kriteria hasil:  2.   Kaji lokasi dan luasnya
mata. 1.  (060107) Intake dan edema
output seimbang 3.   Monitor hasil
2. (060116) Turgor kulit laboratorium yang
elastic relevan dengan retensi
3.  (060109) Berat badan cairan (pantau kadar
stabil  protein dalam urine)

1837.Pengetahuan: 4170.Manajemen
Manajemen Hipertensi. Hipervolemia.
Dengan kriteria hasil:  Dengan aktivitas:
1.  (183710) Mengetahui 1. Timbang berat badan
efek terapeutik obat yang tiap hari dengan waktu
diberikan. yang sama
2. (183717) Memiliki 2.   Monitor edema
pengetahuan tentang  perifer
jadwal yang 3. Reposisi pasien
direkomendasikan untuk dengan edema
pemantauan tekanan darah dependen secara
teratur
 3. (183720) pengetahuan 4. tingkatkan integritas
tentang strategi kulit (mencegah gesekan,
pengolahan stress hindari kelembaban yang
4. (183713) mengetahui berlebihan ) pada pasien
pentingnya mematuhi edema dependen
pengobatan

Resiko gangguan tidak ada deviasi dari

hubungan ibu-janin 1.   Monitor denyut
b.d komplikasi kisaran DJJ yaitu 120  jantung janin
kehamilan –  160 mmHg 2. Monitor gangguan
hipertensi (tekanan darah,
edema pergelangan kaki,
tangan dan wajah dan
proteinuria)

D. IMPLEMENTASI
1. manajemen cairan
- menjaga intake/ asupan yang akurat dan catat output
- mengkaji lokasi luasnya edema
- monitor hasil laboratorium
2. memantau denyut nadi janin
3. mengidentifikasi gangguan hipertensi (tekanan darah,edema dan proteinuria)

E. EVALUASI

S : pasien mengatakan sudah memahami dengan keadaan cairan tubuh secara umum
untuk mempertahankannya tetap seimbang tetapi kaki masih tampak bengkak
O : intake dan output sudah seimbang tetapi terdapat edema diarea kaki
A : Masalah belum teratasi
P : Memonitor hasil laboratorium yang relavan dengan retensi cairan(pantau kadar
protein dalam urine ) dan mengkaji lokasi luasnya edema