LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

NY. L DENGAN HIPERTENSI URGENSI

Hari/Tgl : 02 April 2021
Jam Pasien Datang : 15:20 Wib
A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny. L Usia : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No RM : 081750
Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan sakit kepala dan muntah 1
kali yang dirasakan mendadak ±6 jam SMRS, keringat
dingin (+) dan badan lemas.
Kesadaran : A (Alert)

Pengkajian Primer
1. Airway :
Jalan napas paten, tidak terdapat obstruksi jalan napas, tidak terdapat suara
napas tambahan seperti snowring, gurgling dan crowing.
2. Breating :
Nafas spontan, frekuensi napas 22x/i, gerakan dada simetris, tidak
penggunaan otot bantu napas, tidak terdapat suara napas tambahan seperti
rhonci dan whezing. SpO2 : 99%
3. Circulation :
Nadi reguler, HR : 93x/i , CRT >2 detik, akral dingin, membran mukosa
tampak pucat, konungtiva ananemis, turgor kulit baik, perdarahan (-), TD
220/120 mmHg.
4. Disability :
GCS 15 (E4V5M6), reflek cahaya (+/+), pupil isokor.
5. Exposure :
Tidak terdapat jejas maupun lesi pada seluruh tubuh, suhu : 36,7oC
6. Foley Chateter :
Klien tidak terpasang kateter.
 7. Gastric Tube :
Klien tidak terpasang NGT
8. Heart Monitor :
Klien tidak terpasang heart monitor
9. Image :
Tidak dilakukan pemeriksaan image.
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis :
Klien mengatakan sakit kepala dan muntah 1 kali yang dirasakan mendadak
±6 jam SMRS, keringat dingin (+) dan badan lemas dan terasa ingin pingsan.
Pengkajian AMPLE
A : Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
M : Klien mengatakan mengonsumsi obat amlodipin 5 mg hanya ketika darah
tinggi.
P : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
L : Klien mengatakan 1 jam sebelum kers klien mengkonsumsi nasi, lauk
pauk dan air putih.
E : Klien mengatakan sebelumnya klien kecapekan karna terus bekerja
berjualan dan saat siang klien merasa sakit kepala dan terasa berat ditengkuk
yang disertai muntah 1 kali.
b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Klien tampak lemah dan pucat
TTV :
TD : 220/120 mmHg, N 93x/i, RR 22x/i, S 36,7 oC.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
ditandai dengan klien mengeluh lemah dan terasa ingin pingsan, warna
kulit dan membran mukosa pucat, TD 220/120 mmHg, keringat dingin,
akral dingin, dan CRT >2 detik.
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
ditandai dengan klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi yang tak
 terkontrol, klien mengeluh sakit kepala, terasa berat ditengkuk, mual, dan
muntah 1 kali, TD 220/120 mmHg.
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Penurunan Curah 15.30 1. Memonitor TTV S :
Jantung Wib sebelum dan setelah Klien mengatakan
pemberian obat. gejala yang dirasakan
2. Memonitor status berkurang.
kardiovaskular dan O :
status pernapasan. - TTV klien :
3. Mengobservasi sesak TD : 200/100
napas, kelelahan, mmhg, HR : 90x/i,
takipnea, ortopnea. RR : 22x/i, SpO2 :
4. Catat adanya fluktuasi 97%.
tekanan darah. - Hasil EKG : Sinus
5. Kolaborasi pemberian Rythm
obat antihipertensi - TD sebelum
Captopril 25 mg pemberian obat
subilingual. 220/120 mmHg
- TD setelah
pemberian obat
200/100 mmHg

Resiko perfusi 15.35 1. Mengobservasi tanda- S :

serebral tidak Wib tanda peningkatan TIK - Klien mengatakan
efektif 2. Mengobservasi TTV masih merasa mual
dan Spo2 - Klien mengatakan
3. Memposisikan klien nyeri kepala sedikit
dengan kepala agak berkurang.
ditinggikan (15-30°) O:
 untuk pencegahan - Klien tampak lebih
peningkatan TIK rileks.
4. Menganjurkan klien - TTV klien :
untuk tidak TD : 200/100
mengerakkan flexsi dan mmhg, HR : 90x/i,
rotasi kepala yang RR : 22x/i, SpO2 :
berlebihan 97%.
5. Mengobservasi status - Klien tidak ada
neurologi dan tingkat muntah selama di
kesadaran klien. IGD.
- GCS 15 (E4M6V5)
Compos mentis.

D. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Jam SOAP

Penurunan Curah 16.10 S:

Jantung Wib Klien mengatakan gejala yang dirasakan
berkurang.
O:
- TTV klien :
TD : 200/100 mmhg, HR : 90x/i, RR :
22x/i, SpO2 : 97%.
- Hasil EKG : Sinus Rythm
- TD sebelum pemberian obat 220/120
mmHg
- TD setelah pemberian obat 200/100
mmHg
A:
Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 1. Klien disarankan untuk rawat inap tetapi
klien menolak dan hanya meminta obat.
2. Klien rawat jalan dengan obat pulang
(Candesartan 1x8 mg dan Amlodipin 1x10
mg)
Resiko perfusi serebral 16.15 S:
tidak efektif. Wib - Klien mengatakan masih merasa mual
- Klien mengatakan nyeri kepala sedikit
berkurang.
O:
- Klien tampak lebih rileks.
- TTV klien :
TD : 200/100 mmhg, HR : 90x/i, RR :
22x/i, SpO2 : 97%.
- Klien tidak ada muntah selama di IGD.
- GCS 15 (E4M6V5) Compos mentis.
A:
Resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Klien disarankan untuk rawat inap tetapi
klien menolak dan hanya meminta obat.
2. Klien rawat jalan dengan obat pulang
(Candesartan 1x8 mg dan Amlodipin 1x10
mg)