RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Ny. P TANGGAL : 29 Maret 2019

DX. MEDIS : Hipertensi Stage 5 + Sepsis Syok RUANG : R. 26 IPD
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Penurunan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan  Melakukan  S : Klien mengatakan rasa
lemas dan pusing lemah Curah 3x24 jam diharapkan TD darah klien dapat turun secara monitoring TTV pusingnya sudah berkurang
klien
jika kepalanya - GCS : E3V4M4 Jantung perlahan mencapai 160/110 dan mngeluh susah untuk tidur
digerakkan ke - Pemeriksaan TTV : NOC : Cardiac Pump Effectiveness  Mempertahankan
samping posisi klien untuk
 TD : 230/110 mmHg Indikator 1 2 3 4 5  O:
mengurangi
 N : 80 x/m TD Sistolik peningkatan TIK - Keadaan umum : lemah
- GCS : E4V5M5
 RR : 24x / m TD Diastolik
 Mempertahankan - Pemeriksaan TTV :
 S : 36,50C Nadi Perifer penggunaan O2 TD : 200/120 mmHg
- Klien tampak untuk N : 90x/m
Keterangan :
memberikan RR : 22x / m
lemah TDS TDD Nadi nutrisi otak
- 1. >200 mmHg 120 mmHg >140 x/menit NOC : Cardiac Pump Effectiveness
2. 180-185 110 130
3. 160 100-105 120 Indikator Awal Trgt Akhir
4. 140 90 110
TD Sistolik 1 3 1
5. 130 70-80 60-100
NIC : Shock Management TD Diastolik 2 2 1

1. Monitor TTV, TD orthostatic, status mental, dan Nadi Perifer 5 5 5

output urin  A : Masalah belum teratasi
2. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang  P : Intervensi dilanjutkan dan
optimal didelegasikan
3. Monitor parameter hemodinamik (MAP)
4. Monitor tekanan oksimetri
5. Monitor timbulnya gejala gagal napas
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Ny M TANGGAL : 28 Maret 2019
DX. MEDIS : ALO + CKD RUANG : R. 26 IPD
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3x4  Melakukan  S:
sesak napas saat lemah pola napas jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi monitoring TD,
RR, dan Nadi  O:
tidur dan duduk - Pemeriksaan yang adekuat
 Mempertahanka - Keadaan umum : lemah
TTV : NOC : Respiratory Status Ventilation
n penggunaan - Pemeriksaan TTV :
 TD : 180/100  TD : 160/90
RR Otot bantu napas O2 5lpm nasal
 N : 70 x/m 1 ≥30 4 otot bantu napas canul  N : 80 x/m
(sternomastoide dan scalene anterior,  RR : 25 x/m
 RR : 25 x/m medius, postrior)  Monitoring  S : 37,50C
 S : 36,50C 2 27-29 3 otot bantu napas adanya - Terdapat penggunaan otot
(sternomastoide dan scalene anterior, penggunaan
- Terdapat medius) bantu napas
otot bantu
penggunaan otot 3 24-26 2 otot bantu napas (sternomastoide
dan scalene anterior) napas dan NOC : Respiratory Status
bantu napas saat 4 21-23 1 otot bantu napas (sternomastoide) kecemasan
Ventilation
inspirasi 5 16-20 Tidak ada klien selama
Indikator Awal Trgt Akhir
Keterangan : proses HD
- Akaral dingin
NIC : Respiratory Monitoring
RR 3 4 3
- tidak ada bunyi 1. Monitor TD, N, S, dan RR
suara napas Otot bantu 2 4 3
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300 napas
tambahan 3. Monitor aliran dan saturasi O2  A : Masalah belum teratasi
4. Monitor pola pernapasan abnormal  P : Intervensi dilanjutkan dan
5. Monitor penggunaan otot bantu napas didelegasikan

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Ny. B TANGGAL : 30 Maret 2019
DX. MEDIS : sepsis condition RUANG : R. 26 IPD RSSA
S O A P I E
-
- Klien - Pt tampak Resiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama Monitor  S:
mengeluh mengalami Ketidakefektifan 3x24 jam klien menunjukkan hasil pemeriksaan TTV dalam tanda- Klien mengatakan sedikit
tidak nyaman disorientasi Perfusi Jaringan batas normal dan TD dapat turun secara bertahap tanda vital: pusing dan nyeri
di lingkungan tempat dan Cerebral suhu, nadi,  O:
sekitar NOC : Tissue Perfusion: Cerebral tekanan - Klien tampak memegangi
waktu (tahun
- Klien Indikator 1 2 3 4 5 darah, dan kepalanya
mengatakan
2007, di
RR - Klien tampak memanggil-
ingin bangun pasuruan) TD sistolik manggil ibu da ayahnya
tidur dan - Pasien sering -
Monitor - TD 120/100 mmHg
melakukan lupa jika sudah TD diastolic tingkat - MAP: 106 mmHg
aktivitas mandi dan kesadaran - Nadi: 90 x/menit
makan. MAP (GCS) dan NOC : Tissue Perfusion:
- GCS 356 Mean
Cerebral
(kesadaran Tingkat kesadaran Aterial Awal Trgt Akhi
Indikator
compos mentis) Pressure r
- N 100 x/menit, Keterangan : (MAP) TD sistolik 4 4 5
- TD 140/100 TD S TD D MAP Ting. Kesadaran -
Hindari TD 4 5 4
mmHg, 1 >180 >130 >140 Coma
kegiatan diastolic
- MAP: 113 2 160 120 130 Sopor
yang bisa
mmHg 3 150 110 120 Delirium
meningkat MAP 3 4 4
4 140 100 110 Apatis
kan TIK,
5 110-130 70-90 70-100 Compos Mentis Head up Tingkat 5 5 5
Intervensi NIC: Neurologic Monitoring 300
-
Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR kesadaran
-
Monitor tingkat kesadaran (GCS) dan Mean Aterial Pressure -
Monitor
(MAP)  A : Masalah teratasi
-
perubahan sebagian
Monitor adanya batuk dan muntah (resiko aspirasi) status
-
Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan dan  P : Intervensi dilanjutkan
kesadaran
reaktivitas dan didelegasikan
pasien
-
Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300
-
Monitor perubahan status kesadaran pasien