DAFTAR DIET DIABETISI

(diet untuk penderita diabetes melitus)

NAMA :
UMUR :
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
ALAMAT :
TANGGAL :

Jumlah Kalori sehari: kalori

CARA MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI

(diisi oleh petugas kesehatan)

Data
TB: ……………….cm BB ideal=90% (TB-100) kg=……...........kg (a)
(Wanita<150cm, pria160cm, BB ideal=TB-100 kg)
BB sekarang= ….kg Gemuk/Kurus

Jenis kelamin = laki-laki/wanita

Kalori dasar = ………kalori (b)
(laki-laki 30kal/kg, wanita 25 kal/kg
Aktivitas = ringan/sedang

Umur: ………..th

Perhitungan Kalori
Kalori dasar = a x b = …………............x…………....... = ....……...............kalori (c)
Koreksi:
Umur > 40 th - 5% x c = -5% x…........….....= -……..........kalori
Aktivitas: ringan +20% x c= +20%x…….............= +……...........kalori
sedang +30% x c= +30%x….........…....= +……...........kalori
Berat badan: gemuk -20% x c = -20%x……..............= -……............kalori
kurus +20% x c= +20%x…….............= +……...........kalori
Total kebutuhan = ……….............kalori
Diet: DM …………......... kalori