ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
SNH DI RUANG DARUSSALAM RSI BANJARNEGARA

Oleh
Eka Desi Yuliana
2011040132
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020
 SROKE NON HEMORAGIK

Definisi :
Stroke Non Hemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi
aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau
embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Anatomi Fisiologi
 Penyakit yang mendasari stroke

( alkohol, hipertensi, merokok, stroke, stress,

kegemukan)

 
Arterosklorosis Kepekatan Darah Pembekuan trombus

(elastisitas pembuluh
darah menurun) Obstruksi trombus
diotak

Perubahan persepsi Sirkulasi serebral

sensori terganggu
Penurunan darah dan O2 Ggn.Perfusi jaringan
ke otak
Serebral

Hipoksia serebri

Kerusakan pusat gerakan Kelemahan pada nervus V,

motorik di lobus frontalis VII,IX, X
hemiphare/hemiplagia
Perubahan persepsi
sensori

Ggn.
mobilitas Hipoksia serebri
fisik
Tirah baring

Defisit perawatan diri

 BIODATA PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 59 tahun
Diagnosa Medik : SNH
Keluhan Utama :
Kesemutan dan tidak bisa gerak pada anggota tubuh sebelah kiri
 Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian diruangan pada tanggal 10 November 2020 pukul keluarga
pasien mengatakan pada anggota tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak. Pasien mengeluh saat
bangun tidur di pagi harinya pada anggota gerak kiri merasa kesemutan dan tangannya posisi
ekstensi, kejadian itu dirasakan secara tiba tiba. Pasien merasakan pusing. Oleh karena itu
pada siang harinya pasien di bawa ke IGD tanggal 07 November 2020 pukul 15.29. Awal
masuk RS tekanan darahnya yaitu 180/110 mmHg. Ketika dilakukan pengkajian pasien susah
untuk diajak komunikasi dikarenakan pasien tidak mendengar/ susah untuk mendengar dan
bicaranya harus keras. Keluarga pasien juga mengatakan pasien hanya berbaring ditempat
tidur. Aktivitas pasien selalu dibantu oleh keluarganya dikarenakan pasien hanya berbaring
ditempat tidur. TTV saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 November 2020 yaitu TD :
166 /104 mmHg, S :36,9, N :88x/mnt
 Riwayat Kesehatan Terdahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dan pasien
baru pernah di rawat di RS

Riwayat Kesehatan Keluarga ( yang berhubungan )

Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit sama sekali.
 DATA HASIL FOKUS PENGKAJIAN

1. Data Aspek Biologi

Data Subyektif :
a. pasien mengatakan kesemutan pada anggota tubuh bagian kiri
b. keluarga pasien mengatakan pada anggota tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan
c. pasien merasakan pusing.
d. pasien tidak tidak bisa diajak komunikasi dan keluarga pasien mengatakan bahwa tidak mendengar jika suaranya tidak keras
e. keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring saja/tiduran terlentang
Data Obyektif :
a. pasien lemah pada anggota gerak bagian kiri
b. pasien diam
c. pasien tidak bisa gerak dibagian anggota tubuh sebelah kiri
d. pasien hanya tiduran terus
e. pasien menggunakan pampers.
d. TD : 166/104 mmHg, N : 83, S : 36,5, RR: 20
 DATA PEMERIKSAAN FISIK

Data Subyektif :
a. pasien mengatakan merasa pusing
b. pasien mengatakan pada anggota tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan
c. pasien tidak bisa diajak berkomunikasi karena kurang mendengar
d. keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan terlentang
 DATA PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI pasien lemas

a. pada saat di inspeksi anggotak gerak pada bagian kiri tidak bisa
Auskultasi
a. suara nafas vesikuler RR : 20x/mnt
• b. bising usus 10x/mnt
Perkusi
a. Dada : suara sonor
b. Terdapat suara timpani
c. Terdapat suara dulness pada hepar
Palpasi
a. tidak ada pembesaran
b. b. tidak ada nyeri tekan
 DATA ASPEK PSIKOLOGIS

Data Subyektif :
a. keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasa bingung akan penyakitnya kapan bisa sembuh
b. keluarga pasien mengatakan pasien takut kalau penyakitnya tidak sembuh
Data Obyektif :
a. pasien diam
b. pasien sering melamun dan bingung
c. pasien takut dengan penyakitnya
d. pasien hanya berbaring saja
DATA ASPEK SOSIAL
Data Subyektif :
a. keluarga pasien mengatakan pasien seorang petani
b. keluarga pasien mengatakan pasien susah diajak berkomunikasi karena tidak mendengar dan jika bertanya harus dengan suara yang keras
sehingga jarang berkomunikasi dengan perawat dan keluarganya.
Data Obyektif :
a. pasien seorang petani
b. pasien diam dan hanya melihat saja seringnya. Jarang melakukan komunikasi
 DATA ASPEK SPIRITUAL

Data Subyektif :
a. pasien mengatakan dirinya beragama islam
b. pasien mengatakan ketika sebelum sakit selalu sholat 5 waktu dan sholat sunah dan mengikuti pengajian
c. pasien mengatakan selama sakit selalu berdo’a
d. pasien mengatakan agama membuatnya lebih tenang dan nilai-nilai agama yang dianut menjadikan keyakinan
dirinya dan harapan akan kesembuhan kesehatannya
e. keluarga pasien mengatakan memilih berobat di rs ini karena pelayanan perawatannya baik sehingga dapat
menyembuhkan penyakit
Data Obyektif :
a. pasien beragama islam
b. pasien selalu berdo’a dan istighfar
c. pasien berharap cepat sembuh dan berharap dengan pelayanan perawatan untuk dirinya di rs untuk kesembuhan
dirinya
d. pasien berpakaian tertutup dan sopan
 JENIS PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/RONTGEN/SPUTUM DLL)

a. Jenis Pemeriksaan :LAB

ANALISA DATA
DATA-DATA HASIL PENGKAJIAN PROBLEM ETIOLOGI

DS : Hipertensi Risiko Perfusi Serebral Tidak

- Pasien mengatakan kesemutan dan anggota gerak Aktif
bagian kiri mengalami kelemahan
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan lemas

DO :
-Pasien terlihat tidak banyak gerak
-Pasien lemas
-TD : 166/104 mmHg
-N: 88x/mnt
-RR : 20x/menit
-S ; 36,5
ANALISA DATA
DATA-DATA HASIL PENGKAJIAN PROBLEM ETIOLOGI

DS : Gangguan Pendengaran Gangguan Persepsi Sensori

-Pasien saat ditanya tidak menjawab
-Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jika
ditanya dengan nada kecil tidak mendengar

DO:
-Pasien diam saja
-Pasien bingung
-Pasien tidak menanggapi apa yang saya tanyakan
ANALISA DATA
DATA-DATA HASIL PENGKAJIAN PROBLEM ETIOLOGI

DS: Penurunan Kekuatan Otot Gangguan Mobilitas Fisik

-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa (Neuron)
bergerak pada anggota gerak sebelah kiri
-Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring
ditempat tidur saja

DO :
-Pasien tidak bisa bergerak disebelah bagian anggota
gerak kiri
-Pasien berbaring ditempat tidur
ANALISA DATA
DATA-DATA HASIL PENGKAJIAN PROBLEM ETIOLOGI

DS : Kelemahan Otot Defisit Perawatan Diri

-Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring
di tempat tidur
-Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien
kesehariannya saat di rs dibantu oleh keluarganya
-Keluarga pasien mengatakan anggota gerak bagian
kiri mengalami kelemahan

DO :
-Pasien hanya bisa tiduran
-Pasien menggunakan pampers
-Makan dan lain-lain dibantu keluarganya
Tangan dan kaki bagian kiri lemah tidak bisa bergerak
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perfusi serebral tidak aktif b.d Hipertensi

2. Gangguan persepsi sensori b.d Gangguan pendengaran
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot (neuron)
4. Defisit perawatan diri b.d Kelemahan otot
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
DATA Kriteria Hasil (NOC:SMAT) Perencanaan (NIC:ONEC)
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan O:
- Pasien mengatakan kesemutan dan anggota diharapkan masalah dapat teratasi, dengan - Monitor tekanan darah
gerak bagian kiri mengalami kelemahan kriteria hasil : - Monitor perubahan pulsasi
- Pasien mengatakan pusing ekstermitas ( misal: kuat,
- Pasien mengatakan lemas Indikator Awal Akhir
lemah)
- Kemampuan 1 5
DO : mendengar
- Pasien terlihat tidak banyak gerak - Tekanan darah 1 5 N:
- Pasien lemas Ket :
sistolik - Elevasikan ekstremitas
- TD : 166/104 mmHg - Tekanan darah 1 5 - Pertahankan kesejajaran
- N : 88 x/mnt diastolik (align ment ) anatomis
- RR : 20x/menit - Pergerakan 1 5 ekstremitas
- S ; 36,5 ekstermitas  
- Kekuatan otot 1 5 E:
- Tentang gerak 1 5 - Anjurkan menggerakkan
(ROM) ekstremitas secara rutin
Ket : - Ajarkan Latihan rentang gerak
1. Memburuk 2. Cukup memburuk pasif/aktif
3. Sedang 4. Cukup membaik  
5. Membaik C : Kolaborasi pemberian obat
dan kolaborasi dengan dokter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Waktu (ONEC) perawat

24 April 2018 a. memantau tekanan darah DS :

b. mengkaji keluhan pasien - Pasien mengatakan pusing
c. mengkaji kekuatan otot - Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kiri
d. memantau pasien terhadap rangsang masih belom bisa digerakkan

DO :
-Pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan kaki
kiri posisi lurus dan tangan tidak bisa gerak (belum
bisa merespon)
-TD : 166/104 mmHg
- N : 88x/mnt
-RR : 20x/menit
-S ; 36,5
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Waktu (ONEC) perawat

a. memantau tekanan darah DS :

b. mengkaji keluhan pasien - Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kiri
c. mengkaji kekuatan otot masih belom bisa digerakkan
d. memantau pasien terhadap rangsang
e. mengajarkan pasien untuk DO :
menggerakan ekstremitas - Pasien belom bisa merespon pada gerak
f. mengajarkan latihan gerak ROM ekstremitas kiri
- Pasien berbaring ditempat tidur dan kaki keadaan
lurus
- TD : 164/100 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR : 20x/menit
- S : 36,7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Waktu (ONEC) perawat

a. memantau tekanan darah DS:

b. mengkaji keluhan pasien - Keluarga pasien mengatakan sedikit demi sedikit
c. mengkaji kekuatan otot anggota gerak kiri pasien sudah mulai bisa di
d. memantau pasien terhadap rangsang gerakkan
e. menganjurkan pasien untuk belajar
sering menggerakkan tangan dan kakinya DO :
anggota gerak kiri sesuai yng telah di -Kaki pasien bagian gerak kiri sudah bisa ditekuk
anjurkan. -Tangan pasien pada anggota gerak kiri sedikit
sudah bisa di gerak gerakkan.
-TD : 150/112 mmHg
-N : 89 x/mnt
-RR : 20x/menit
-S ; 36,9
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
dari masalah utama:perbanyak sesuai dx yang muncul
Hari/Tanggal/ Proses Evaluasi (SOAP) Paraf
Waktu Perawat

Selasa, 10 Nov S:
2020. pukul 11.30 - Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan anggota gerak kiri masih belom bisa digerakkan
O:
- Pasien lemas
- Pasien berbaring ditempat tidur dan kaki hanya bisa lurus
- TD : 166/104 mmHg – N: 88x/mnt
- RR : 20x/menit
- S ; 36,5
A:
- Risiko perfusi serebral tidak aktif b.d Hipertensi
- Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Mengkaji tekanan darah
- Merespon rangsang pada gerak anggota kiri
- Kolaborasi pemberian obat
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
dari masalah utama:perbanyak sesuai dx yang muncul
Hari/Tanggal/ Proses Evaluasi (SOAP) Paraf
Waktu Perawat

Rabu, 11  
November 2020. S:
-Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kiri pada pasien masih belum bisa
digerakkan
O:
-Pasien berbaring terlentang ditempat tidur dan kaki masih lurus belum bisa
digerakkan
-TD : 164/100 mmHg – N :80x/mnt
-RR : 20x/menit
-S : 36,7
A:
-Risiko perfusi serebral tidak aktif b.d Hipertensi
masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Interevensi
-Mengkaji teknan darah
-Merespon rangsang pada gerak anggota kiri
-Melatih anggota gerak kiri dengan ROM
 
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
dari masalah utama:perbanyak sesuai dx yang muncul
Hari/Tanggal/ Proses Evaluasi (SOAP) Paraf
Waktu Perawat

Kamis, 12 S:
November 2020 -Keluarga pasien mengatakan kalau pasien pada anggota gerak kiri sudah bisa di
gerakkan sedikit demi sedikit
O:
-Kaki pasien sudah bisa ditekuk walaupun sedikit demi sedikit
-TD : 150/112 mmHg -N : 89x/mnt
-RR : 20x/menit
-S ; 36,9
A: Masalah teratasi sebagian (pasien pulang )
P: Lanjutkan terapi pada anggota gerak sebelah kiri
 EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
dari masalah utama:perbanyak sesuai dx yang muncul
Kriteria Hasil (NOC:SMAT) Yang dibuat sesuai data DATA YANG TERPANTAU Hasil score
awal perkembangan data yang tercatat

Indikator Awal Target Sekar H1: Awal :

ang - Pasien masih pusing Pasien pada anggota gerak
- Pada anggota gerak kiri masih belum bisa kiri masih belum bisa
- Kemampuan 1 5 3 digerakkan
digerakkan dan tekanan
mendengar - Pasien hanya tiduran terlentang
1 5 4 - Tekanan darah tinggi TD : 166/104 mmHg darah masih tinggi
- Tekanan darah
sistolik H2:
1 5 4 - Pasien hanya bisa tiduran terlentang Akhir :
- Tekanan darah Pasien pada anggota gerak
- Pasien masih belum bisa gerakkan tetepi
diastolik 1 5 3 sudah sedikit bisa merespon kiri sedikit demi sedikit
- Pergerakan - Tekanan darah TD : 164/100 mmHg sudah bisa merespon dan
ekstermitas 1 5 3 H3: kaki sedikit bisa ditekuk.
-Kekuatan otot 1 5 3 - Pasien hanya bisa tiduran Dan tekanan darah mulai
-Tentang gerak - Pasien sudah bisa menggerakkan anggota
turun
(ROM)
Ket : gerak kiri sedikit demi sedikit
- Pasien kakinya sudah tidak lurus tetapi
1. Memburuk 2. Cukup memburuk sudah agak bisa menekuk dan tangan sudah
3. Sedang 4. Cukup membaik sedikit merespon
5. Membaik - Tekanan darah TD : 150/112mmHg