Nama Peserta: dr. Yonifa Anna Wiasri Nama Pendamping: dr. Agung Waluyo Sp.

OG
Nama Wahana: RS Muhammadyah Babat Lamongan
Topic: Stroke Hemoragik
Tanggal kasus: 31 Maret 2015
Nama pasien : Ny. S
Tanggal presentasi : 18 April 2015
Tempat presentasi : RS Muhammadyah Babat
Objektif presentasi
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan pustaka
 Diagnostic  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonates  Bayi  Anak   Dewasa  Lansia  Bumil
Remaja
 Deskripsi : penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak kanan
 Tujuan : menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Stroke Hemoragik
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
bahasan Pustaka
Cara  Diskusi   Email  Pos
membahas Presentasi
dan diskusi
Data Pasien Nama: Ny. S Nomor 479823
Registrasi
Nama RS Telp: - Terdaftar 31 Maret 2015
Klinik Muhammadyah Sejak
Babat
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1.Diagnosis / Gambaran klinis:
Keluhan utama : Anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS Muhammadyah Babat dengan
keluhan 3 Jam SMRS tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan. Hal tersebut
terjadi saat akan kekamar mandi. Pasien datang dengan kondisi sadar namun sebelumnya
sempat pingsan. Pasien mengeluh pusing. Tidak di dapatkan mual maupun muntah, dan
 didapatkan kesulitan berbicara serta pelo, BAB/BAK tidak ada keluhan
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. Selama ini pasien tidak
mengetahui jika mempunyai tensi tinggi karena tidak pernah cek tensi sehingga tidak
pernah minum obat tensi sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:
Riwayat stroke sebelumnya : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : pasien tidak tahu
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
4. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan: Petani
6. Pemeriksaan Fisik:
1.Keadaan umum
- Compos mentis
- GCS : E4V5M6
2. Tanda vital
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36 C
3. Pemeriksaan Fisik
- Kepala : mesochepal
- Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (- /-), sclera ikterik (-/-)
- Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)
- Thorax : Cor : S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),
Pulmo : simetris, suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)
- Abdomen : peristaltic (+) dbn, timpani, supel, nyeri tekan (-) hepar lien dbn
- Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)

4. Saraf cranial
- NI (olfactorius) : normal
- N II (optikus) : normal
- N III (okulomotorius) : gerak bola mata (+) normal, pupil isokor 3mm,Rc+
- N IV (troklearis) : gerak bola mata (+) normal
- NV (trigeminus) : normal
- N VI (abdusen) : gerak bola mata (+) normal
- N VII (fasialis) : normal
- N VIII (vestibulo-koklearis) : normal
- N IX (glosofaringeus) : normal
- N X (vagus) : normal
- N XI (assesorius) : normal
- N XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah : Dekstra
Artikulasi : Disartria

5. Anggota gerak atas

Lengan atas Lengan bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan terbatas bebas terbatas bebas
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E

6. Anggota gerak bawah

Tungkai atas Tungkai bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan terbatas bebas terbatas bebas
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E

Reflek Patologis
Kanan kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Hoffman - -
Tromer - -

7. Fungsi vegetative
- Miksi : inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31 Maret 2015)
Hb : 11,7 g/dL GDS : 104 mg/dL
Eritrosit : 4,1 x106/ mm3
Leukosit : 8.700 x103/ mm3 Creatinin : 1,3 mg/dL
Ht : 36 % SGOT : 30 u/L
Trombosit : 207x103 / mm3 SGPT : 17 u/L
Kolesterol total: 225 mg/dl
TG : 103 mg/dL
HDL : 98 mg/dL
LDL : 102 mg/dL
Siriraj skor:
(2,5x1)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-(3x0)-12=1,5 (Stroke Hemoragik)

Daftar Pustaka
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia: Jakarta, 2007
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview. Access on : September 29,
2012
3. Snell RS. Pembagian utama susunan saraf pusat. Neuroanatomi klinik edisi 5.
Penerbit buku kedokteran: EGC. Jakarta.2007.p 4-14
4. Snell RS. Cerebrum. Neuroanatomi klinik edisi 5. Penerbit buku kedokteran: EGC.
Jakarta.2007.p 275-96
5. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6.EGC,
Jakarta. 2006
6. Ropper AH, Brown RH. Adams dan Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB
4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill:
New York.2005
7. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta,
2007
8. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Available at:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html. Access On : April 28, 2013
9. Mesiano , Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh
dari:http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/
R@uuzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%20by%20Taufik
%20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 28 April 2013]
10. Poungvarin, N. Skor Siriraj stroke dan studi validasi untuk membedakan perdarahan
intraserebral supratentorial dari infark. Diunduh dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670347/. [Tanggal: 28 April 2013]

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Stroke
2. Klasifikasi Stroke
3. Faktor Risiko Stroke
4. Patofisiologi Stroke Hemoragik
5. Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
6. Evaluasi Pengobatan
7. Edukasi
Asessment : Stroke Hemoragik
Plan :
Diagnosis: EKG, CT scan kepala
Umum
a. Observasi tanda – tanda vital (TD, N, RR, T)
b. Fisioterapi
c. Konsultasi ke spesialis saraf
Khusus
 a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Citicolin 2x500mg
c. Amlodipin 1x5 mg
d. Mecobalamin 1x 500mcg
Pendidikan :
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien.
2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan.
3. Mengingatkan keluarga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien.
4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak pasien.
5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah
7. Edukasi anggota keluarga tentang kemungkinan adanya penyakit yang dapat di turunkan.

Konsultasi : konsul ke dokter spesialis syaraf

Kontrol : keadaa umum dan tanda vital

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

A. DATA SUBYEKTIF
Keluhan utama : Anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS Muhammadyah Babat dengan
keluhan 3 Jam SMRS tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan. Hal tersebut
terjadi saat akan kekamar mandi. Pasien datang dengan kondisi sadar namun sebelumnya
sempat pingsan. Pasien mengeluh pusing. Tidak di dapatkan mual maupun muntah, dan
didapatkan kesulitan berbicara serta pelo, BAB/BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Pengobatan : tidak pernah minum obat darah tinggi sebelumnya
Riwayat penyakit : Stroke (-),tekanan darah tinggi (tidak tahu), DM (-)
Riwayat keluarga : Stroke (-),tekanan darah tinggi (tidak tahu), DM (-)
Riwayat pekerjaan : Petani
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum: Compos mentis/E4V5M6
2. Tanda vital
- Tekanan darah: 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36 oC
3. Pemeriksaan fisik
- Kepala : mesochepal
- Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (- /-), sclera ikterik (-/-)
- Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)
- Thorax : Cor : S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),
Pulmo : simetris, suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)
- Abdomen : peristaltic (+) dbn, timpani, supel, nyeri tekan (-) hepar lien dbn
- Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)
4. Saraf cranial
- NI (olfactorius) : normal
- N II (optikus) : normal
- N III (okulomotorius) : gerak bola mata (+) normal, pupil isokor 3mm,Rc+
- N IV (troklearis) : gerak bola mata (+) normal
- NV (trigeminus) : normal
- N VI (abdusen) : gerak bola mata (+) normal
- N VII (fasialis) : normal
- N VIII (vestibulo-koklearis) : normal
- N IX (glosofaringeus) : normal
- N X (vagus) : normal
- N XI (assesorius) : normal
- N XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah : Dekstra
Artikulasi : Disartria
5. Anggota gerak atas
Lengan atas Lengan bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan terbatas bebas terbatas bebas
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E
6. Anggota gerak bawah
Tungkai atas Tungkai bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan terbatas bebas terbatas bebas
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E

Reflek Patologis
Kanan kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Hoffman - -
Tromer - -
7. Fungsi vegetative
- Miksi : inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31 Maret 2015)
Hb : 11,7 g/dL GDS : 104 mg/dL
Eritrosit : 4,1 x106/ mm3
Leukosit : 8.700 x103/ mm3 Creatinin : 1,3 mg/dL
Ht : 36 % SGOT : 30 u/L
Trombosit : 207x103 / mm3 SGPT : 17 u/L
Kolesterol total: 225 mg/dl
TG : 103 mg/dL
HDL : 98 mg/dL
LDL : 102 mg/dL
Siriraj skore:
(2,5x1)+(2x0)+(2x1)+(0,1x90)-(3x0)-12=1,5 (Stroke Hemoragik)
Asessment :
Definisi:
Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri otak didalam
jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau perdarahan arteri diantara lapisan
pembungkus otak, piamater dan arachnoidea.
Klasifikasi
Stroke dapat disebabkan baik iskemik (80%) maupun hemoragik (20%). Stroke hemoragik
sendiri diklasifikasikan lagi menjadi pendarahan intraserebral (PIS) sebanyak 15% dan
perdarahan subaraknoid (PSA) sebanyak 5%.
Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab pertama
kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke
hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang dapat melakukan
kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik
mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Tingkat insidensi dari
stroke hemorhagik seluruh dunia berkisar antara 10 sampai 20 kasus per 100.000 populasi
dan bertambah dengan umur. Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria
disbanding dengan wanita, terutama pada usia diatas 55 tahun.
Etiologi
Perdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh
Hipertensi
Pecahnya arteriola kecil dikarenakan oleh perubahan degeneratif akibat hipertensi yang tidak
terkontrol; resiko tahunan perdarahan rekuren adalah 2%, dapat dikurangi dengan pengobatan
hipertensi; diagnosis berdasarkan riwayat klinis
Amyloid Angiopathy
Pecahnya arteri ukuran kecil dan menengah, dengan deposisi protein β-amyloid; dapat berupa
perdarahan lobar pada orang berusia diatas 70 tahun; risiko tahunan perdarahan rekuren
adalah 10,5%; diagnosis berdasarkan riwayat klinis dan juga imaging seperti CT Scan, MRI,
dan juga Angiography.
Arteriovenous Malformation
Pecahnya pembuluh darah abnormal yang menghubungkan arteri dan vena; resiko tahunan
perdarahan rekuren adalah 18%; dapat dikurangi dengan eksisi bedah, embolisasi, dan
radiosurgery; diagnosis berdasarkan imaging seperti MRI dan angiografi konvensional.
Aneurisma intracranial
Pecahnya pelebaran sakular dari arteri ukuran medium, biasanya berhubungan dengan
perdarahan subarachnoid; Resiko perdarahan rekuren adalah 50% dalam 6 bulan pertama,
dimana berkurang 3% tiap tahunnya, surgical clipping atau pemasangan endovascular coils
dapat secara signifikan mengurangi resiko perdarahan rekuren; diagnosis berdasarkan
imaging sperti MRI dan angiografi.
Angioma Kavernosum
Pecahnya pembuluh darah kapiler abnormal yang dikelilingi oleh jaringan ikat; resiko
perdarahan rekuren adalah 4,5%, dapat dikurangi dengan eksisi bedah atau radiosurgery;
diagnosis berdasarkan gambaran MRI.
Venous Angioma
Pecahnya pelebaran venula abnormal; resiko perdarahan ulangan sangat kecil (0,15%);
diagnosis berdasarkan gambaran MRI dan angiografi konvensional.
Dural venous sinus thrombosis
Perdarahan diakibatkan oleh infark venosus hemorhagik; antikoagulan dan agen trombolitik
transvenosus dapat memperbaiki outcome; resiko perdarahan rekuren adalah 10% dalam 12
bulan pertama dan kurang dari 1% setelahnya; diagnosis berdasarkan gambaran MRI dan
angiografi.
Neoplasma intracranial
Akibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan neoplasma yang hipervaskular; outcome jangka
panjang ditentukan oleh karakterisitik dari neoplasma tersebut; diagnosis berdasrkan
gambaran MRI.
Koagulopathy
Paling banyak disebabkan oleh penggunaan antikoagulan dan agen trombolitik; koreksi cepat
abnormalitas bersangkutan penting untuk menghentikan perdarahan; diagnosis berdasarkan
riwayat klinis.
Manifestasi Klinis
Stroke hemoragik mempunyai morbiditas yang lebih parah dibanding dengan stroke iskemik,
begitu juga tingkat mortalitas yang lebih tinggi. Pasien dengan stroke hemoragik mempunyai
defisit neurologis yang sama dengan stroke iskemik namun cenderung lebih parah. Beberapa
gejala khas terjadinya perdarahan intraserebral yaitu:
Hipertensi reaktif akut
Tekanan darah tinggi yang jauh melampaui level hipertensi kronik yang dialami pasien,
merupakan suatu sangkaan kuat terjadinya pendarahan.
Muntah
Muntah pada saat onset pendarahan intraserebral jauh lebih sering terjadi dibandingkan pada
infark serebral.
Nyeri kepala
Nyeri kepala hebat secara umum terjadi pada perdarahan serebral akibat peninggian tekanan
intrakranial, namun pada 50% kasus sakit kepala absen ataupun ringan.
Kaku kuduk
Kaku kuduk juga sering ditemukan pada perdarahan intraserebral, namun hal ini pun sering
absen ataupun ringan, terutama jika terjadi penurunan kesadaran yang dalam.
Kejang
Kejang yang terjadi biasanya fokal, terjadi pada beberapa hari pertama dari 10% kasus
perdarahan supratentorial. Kejang sering terjadi belakangan, beberapa bulan bahkan tahun
setelah kejadian
Diagnosis dan Pemeriksaan Tambahan
CT scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu perdarahan akut. Lesi menjadi hipodens
dalam 3 minnggu dan kemudian membentuk suatu posthemorrhagic pseudocyst. Perbedaan
antara posthemorrhagic pseudocyst dari kontusio lama, lesi iskemik atau bahkan astrositoma
mungkin dapat menjadi sulit. MRI dapat membedaakan 5 stage dari perdarahan berdasarkan
waktunya yaitu: hiperakut, akut, subakut stage I, subakut stage II, dan kronik.
Penggunaan angiography pada diagnosis dari PIS menurun setelah adanya CT dan MRI.
Peranan utama dari angiografi adalah sebagai alat diagnosis etiologi dari PIS non-hipertensif
seperti AVM, aneurysm, tumor dll, PIS multipel, dan juga PIS pada tempat-tempat atipikal
(hemispheric white matter, head of caudate nucleus). Walaupun demikian penggunaannya
tetap terbatas oleh karena perkembangan imaging otak yang non-invasif.
Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan stroke meliputi:
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.
Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD, elektrolit darah, tes
fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi
oksigen.
2. Terapi Umum
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
b. Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)
Optimalisasi tekanan darah
Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.
Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.
c. Pemeriksaan awal fisik umum
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan neurologi umum awal
Derajat kesadaran
Pemeriksaaan pupil dan okulomotor
Keparahan hemiparesis
d. Pengendalian peninggian TIK
Elevasi kepala 20-30º.
Hindari penekanan vena jugulare
Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia
Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap
4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.
Intubasi untuk menjaga normoventilasi.
e. Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin loading
dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.
Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaksis,
selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila kejang tidak ada.
f. Pengendalian suhu tubuh
g. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis, KGD, analisa
urin, AGDA dan elektrolit.
Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal
Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada
B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap
1. Cairan
Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12 mmHg.
Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi
urin sehari ditambah pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan. Elektrolit (sodium,
potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksaa dan diganti bila terjadi
kekuranngan. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.
Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.
2. Nutrisi
Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.
Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran
menurun. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.
3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi,
pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan fraktur). Berikan
antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman. Pencegahan
dekubitus dengan mobilisasi terbatas.
Indikasi operasi:
- Pasien dengan perdarahan serebelar >3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang
otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah.
- PIS dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma cavernosa
dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.
- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan
lobar yang luas (≥ 50)
Prognosis
Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume perdarahan.
Semakin rendah nilai SKG maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi.
Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk. Dan adanya darah di
dalam ventrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi. Adanya darah di dalam
ventrikel meningkatkan angka kematian sebanyak 2 kali lipat. Hal ini mungkin diakibatkan
oleh obstructive hydrocephalus atau efek massa langsung dari darah ventrikular pada struktur
periventrikular, yang mana berhubungan dengan hipoperfusi global korteks yang didasarinya.
Darah ventrikular juga mengganggu fungsi normal dari CSF dengan mengakibatkan asidosis
laktat local.