BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU
LAPORAN KELOMPOK
29 November 2018

TUTORIAL I
MODUL PARAPARESE

Disusun Oleh:
Andi Irma Lestari 131777714213
Sri Wahyuningsi 131777714250
Fatimiah Masta 131777714259
Fachri Ruliansyah 131777714255

Tutor :
dr. Magdalena L , M.Kes, Sp.S

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSU ANUTAPURA PALU
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018

1
SKENARIO
Pasien wanita 27 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

kelemahan pada kedua anggota gerak bawah yang dialami sejak 3 hari

lalu. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba ketika pasien sedang berjalan.

Keluhan disertai dengan sakit kepala, pusing rasa berputar, dan

penurunan nafsu makan sekitar 1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-),

pingsan dan trauma kepala sebelumnya (-). Tidak ada demam, sesak,

batuk, nyeri tenggorokan. Buang air kecil lancar dan buang besar kurang

lancar. Pasien memiliki Riwayat operasi sesar 2 bulan lalu dan Nyeri

bagian belakang bekas suntikan.

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, alergi obat (-). Riwayat

penyakit keluarga (-).

Pemeriksaan umum:

Kesan : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis GCS:E4M6V5

Gizi : baik

TD : 140/90 mmhg, S : 36.7°C, P : 22 x/m, N : 80 x/m.

anemi: -/- ikterus: -/- sianosis: -/-

2
Thorax:

 Paru-paru :

inspeksi : simetris pada kedua paru

palpasi : vocal fremitus kiri=kanan

perkusi : sonor seluruh lapangan paru

auskultasi : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

 Jantung :

Perkusi : Batas jantung normal

auskultasi : BJ I/II murni reguler

 Abdomen :

inspeksi : tampak datar kesan normal

palpasi : hepar dan lien tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

perkusi : timpani

Pemeriksaan psikiatri:

Emosi dan afek : baik penyerapan : baik

Proses berfikir : baik kemauan : baik

Kecerdasan : baik psikomotor : baik

Kepala:

Posisi : central

Bentuk/ukuran : normocephal

Penonjolan : tidak ada,

Auskultasi : normal

3
Nervus cranialis:

N .I (olfaktorius/penghidu): DBN

N.II (optikus): ketajaman penglihatan OD(6/6) OS(6/6)

lapangana penglihatan OD(N) OS(N)

N.III,IV,VI:

- celah kelopak mata : ptosis OD(-) OS(-), exoftalmus OD(-) OS(-)

- Posisi bola mata: OD(central) OS(central)

- Pupil : ukuran/bentuk: OD(3,00mm/bulat) OS(3,00mm/bulat)

Isokor/anisokor: OD(isokor) OS(isokor)

RCL/RCTL : OD(+/+) OS(+/+)

-Refleks akomodasi: OD(+/+) OS(+/+)

-gerakan bola mata:

parese kearah : OD(-/-) OS(-/-)

nistagmus : OD(-/-) OS(-/-)

N.V (Trigeminus)

- Sensibilitas: N.V1: normal, N.V2 : normal, N.V3 : normal,

- Motorik : istirahat/menggigit (DBN/DBN)

refleks dagu/masseter: DBN

refleks cornea : DBN

4
N.VII (facialis)

 Motorik:

 Istirahat : (M. frontalis:simetris D/S),

(M.Orbik.okuli: simetris D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)

 gerakan mimik: (M. frontalis:simetris D/S ), (M.Orbik.okuli: simetris

D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)

 Pengecap: TDP

N.VIII (vestibulokoklearis)

- Pendengaran : DBN

- Tesrinne/weber : TDP

- Fungsi vestibularis : TDP

N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)

 posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris

 Refleks telan/muntah : refleks menelan normal

 Pengecap 1/3 lidah belakang : TDP

 Fonasi : Normal

 Takikardi/bradikardi : DBN

N.VII (facialis)

 Motorik:

 Istirahat: (M. frontalis:simetris D/S), (M.Orbik.okuli: simetris D/S ),

(M.Orbik.oris: simetris D/S)

 Gerakan mimik: (M. frontalis:simetris D/S ), (M.Orbik.okuli: simetris

D/S ), (M.Orbik.oris: simetris D/S)

5
  Pengecap: TDP

N.VIII (vestibulokoklearis)

- Pendengaran : DBN

- Tesrinne/weber : TDP

- Fungsi vestibularis : TDP

N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)

 Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : simetris

 Refleks telan/muntah : refleks menelan normal

 Pengecap 1/3 lidah belakang : TDP

 Fonasi : Normal

 Takikardi/bradikardi : DBN

N.XI (Accecorius)

 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP

 Angkat bahu: TDP

N.XII (Hypoglosus)

 Deviasi lidah : Tidak ditemukan

 Fasciculasi : Tidak ditemukan

 Atrofi : Tidak ditemukan

 Tremor : Tidak ditemukan

 Ataxia : Tidak ditemukan

 Leher

 Tanda-tanda perangsangan selaput otak : KK(-), KS(-),

 Kelenjar lympe : tidak ada pembesaran

6
• Arterikarotis :

Palpasi : berdenyut

Auskultasi : bising (-)

• Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

• Abdomen : Refleks kulit dinding perut : DBN

• Kolumna vertebralis:

Inspeksi : dbn Palpasi : dbn

Perkusi: dbn Pergerakan : tdp

• Extremitas

SUPERIOR INFERIOR

dextra sinistra dextra sinistra

P B B BT BT

K 5 5 4 4

T eutrofi eutrofi hipotoni hipotoni

• Refleks Fisiologis :

• Biceps ++ ++

• Triceps ++ ++

• Patella + +

• Achilles + +

• Klonus

lutut :-/-

Kaki: -/-

7
 Refleks patologis:

hoffman:-/- Babiski: -/-

Tromner : -/- Chaddok: -/-

Gordon : -/- Schaefer: -/-

Openheim : -/-

• Sensibilitas

Nyeri Baik Baik Baik Baik

Suhu Normal Normal Normal Normal

Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal

• Proprioseptif

Rasa sikap Normal Normal Normal Normal

Nyeri dalam Normal Normal Normal Normal

• Fungsi kortikal

Rasa diskriminasi normal normal normal normal

• Pergerakan abnormal yang spontan : (-)

• Gangguan kordinasi:

Test jari hidung : TDP

Testpronasi-supinasi: TDP

Testumit : TDP

Test pegang jari : TDP

8
 • Gangguan keseimbangan :

Test romberg (-)

Test tandem gait (-)

• Pemeriksaan fungsi luhur

Reaksi emosi :

Fungsi bicara: normal

Intelegensia : sesuai

Fungsi psikosensorik (gnosis): tdp

Fungsi psikomotorik (praksia): tdp

• Pemeriksaan labolatorium :

creatinine 0,45 mg/dl

Urea 58 H

Kalium 2,69 mmol/L

Clorida 106,20 mmol/L

RESUME

9
Pertanyaan:
1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan parese!
2. Jelaskan jenis-jenisnya parese!
3. Apasaja factor risiko yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada scenario.
4. Jelaskan patomekanisme hemiparese pada kasus ini!
5. Jelaskan apa yang dimaksud dengan refleks patologis dan fisiologis, dan
apasaja yang termasuk refleks patologis dan fisiologis!
6. Jelaskan pemeriksaan apasaja yang dibutuhkan untuk membedakan lesi
UMN dan LMN!
7. Jelaskan bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini!
8. Jelaskan etiologi-etiologi yang dapat menyebabkan kelumpuhan UMN dan
LMN!
9. Differential diagnosis pada scenario diatas.

10
Jawaban:
1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan parese!

2. Jelaskan jenis-jenis parese!

a. Hemiplegi : paralisis total dari ekstremitas dari satu sisi tubuh.
b. Hemiparesis: paralisis parsial dari ekstremitas dari satu sisi tubuh.
lesi diatas dekusasio piramidalis : kelumpuhan /hemi/monoplegi / paresis
kontra lateral.
lesi dibawah dekusasio piramidalis : kelumpuhan /hemi/monoplegi /
paresis
ipsilateral.

11
c. Tetraparesis/plegi
adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total atau parsial
seluruh keempat ekstremitas.

12
biasanya
- lesi transversal servikal bawah. misal: cedera leher.
- Polyneuritis
- Sindroma guillain barre ( gbs).
- Miastenia gravis.
- Periodic paralisis.

d. Paraparesis/plegi
adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total/parsial
ekstremitas
bawah.

13
e. Monoparesis/plegi
adalah keadaan yang menggambarkan kelumpuhan total/parsial satu
ekstremitas saja.

14
f. Diplegi
g. Paralisis fasialis

3. Apasaja factor risiko yang dapat menyebabkan kelumpuhan pada scenario

a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
- Usia 65 tahun
- Jenis kelamin : laik-laki
b. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi
- Hipertensi
- Riwayat keluarga hipertensi
- Platelet meningkat
- WBC meningkat
- Neutrofil meningkat

4. Jelaskan patomekanisme hemiparese pada kasus ini!

15
 lesi pada traktus
etiologi perdarahan
kortikospinalis

persilangan pada
hemiparese sisi penghantaran
decussatio
kontalateral impuls terganggu
pyramidum

5. Jelaskan apa yang dimaksud dengan refleks patologis dan fisiologis,

dan apasaja yang termasuk refleks patologis dan fisiologis!
a. Refleks fisiologis
1) Reflek biseps
Reflek biseps didapat melalui peregangan tendon biseps pada saat siku
pada keadaan fleksi. Orang yang menguji menyokong lengan bawah
dengan satu tangan sambil menempatkan jari telunjuk dengan
menggunakan palu reflek. Respon normal dalam fleksi pada siku dan
kontraksi binseps.
2) Reflek triseps
Untuk menimbulkan reflek triseps, lengan pasien difleksikan pada siku dan
diposisikan depan dada. Pemeriksaan menyokong lengan pasien dan
mengindetifikasi tendon triseps dengan mempalpasi 2,5 sampai 5 cm
diatas siku. Pemukulan langsung pada tendon normalnya menyebabkan
kontraksi otot triseps dari ekstensi siku.
3) Reflek brakhioradialis
Pada saat pengkajian reflek brakhioradialis, penguji meletakkan lengan
pasien di atas meja laboratorium atau disilangkan di atas perut. Ketukan
palu dengan lembut 2,5 sampai 5 cm di atas siku. Pengkajian ini
dilakukan dengan lengan dalam keadaan fleksi dan supinasi.

16
4) Reflek patella
Reflek patella ditimbulkan dengan cara mengetok tendon patella tepat di
bawah patella. Pasien dalam keadaan duduk atau tidur telentang. Jika
pasien telentang, pengkaji menyokong kaki untuk memudahkan refleksasi
otot. Kontraksi quadriseps dan ekstensi lutut adalah respon normal.
5) Reflek ankle
Buat pergelangan kaki dalam keadaan reflek, kaki dalam keadaan dorsi
fleksi pada pergelangan kaki dan palu diketok pada bagian tendon
Achilles. Reflek normal yang muncul adalah fleksi pada bagian plantar.
Jika penguji tidak dapat menimbulkan reflek pergelangan kaki dan
kemungkinan tidak dapat rileks, pasien diinstruksikan untuk berlutut pada
sebuah kursi atau tingginya sama dengan penguji. Tempatkan
pergelangan kaki dengan posisi dorsi fleksi dan kurangi tegangan otot
gastroknemeus. Tendon Achilles digores menurun dan terjadi fleksi
plantar.

b. Refleks patologis
1) Reflex Hoffman
2) Reflex tromner
3) Reflex babiski
Reflek yang diketahui jelas, sebagai indikasi adanya penyakit SSP yang
mempengaruhi traktus kortikospinal, disebut respon babinski. Bila bagian
lateral telapak kaki seseorang dengan SSP utuh digores, maka terjadi
kontraksi jari kaki dan menarik bersama-sama. Pada pasien yang
mengalami penyakit SSP pada sistem motorik, jari-jari kaki menyebar dan
menjauh. Keadaan ini normal pada bayi tetapi bila ada pada orang
dewasa keadaan ini abnormal. Beberapa variasi refleks-refleks lain
memberi informasi. Dan yang lainnya juga perlu diperhatian tetapi tidak
memberi informasi yang teliti.
4) Reflex chaddock
5) Reflex openheim

17
6) Refleks Gordon
7) Refleks gonda
8) Klonus
Bila terjadi rileks yang sangat hiperaktif, maka keadaaan ini di sebut
klonus. Jika kaki dibuat dorsi fleksi dengan tiba-tiba, dapat mengakibatkan
dua atau tiga kali “gerakan” sebelum selesai pada posisi istirahat. Kadang-
kadang pada penyakit SSP terdapat aktivitas ini dan kaki tidak mampu
istirahat di mana tendon menjadi longgar tetapi aktivitas menjadi berulang-
ulang. Tidak terus-menerus klonus dihubungkan dengan keadaan normal
tetapi reflek hiperaktif tidak dipertimbangkan sebagai keadaan patologis.
Klonus yang teru-menerus indikasi adanya penyakit SSP dan
membutuhkan evaluasi dokter.
9) Reflek kontraksi abdominal
Reflek superfisial yang ada ditimbulkan oleh goresan pada kulit dinding
abdomen atau pada sisi paha untuk pria. Hasil yang didapat adalah
kontraksi yang tidak di sadari oleh otot abdomen dan selanjutnya
menyebabkan skrotum tertarik.

6. Jelaskan pemeriksaan apasaja yang dibutuhkan untuk membedakan lesi

UMN dan LMN!

18
Berdasarkan pemeriksaanya :
Upper Motor Neuron (UMN)
a. Lumpuh
b. Hipertoni
c. Atrofi tidak ada
d. Hiperefleks dan klonus
e. Refleks patologis positif
Lower Motor Neuron (LMN)
a. Lumpuh
b. Atoni / hipotoni
c. Atrofi
d. Arefleks / hiporefleks
e. Refleks patologis negatif

7. Jelaskan bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini!

a. Penanganan umum:
a) Breath
1) Lebarkan jalan napas
2) Oksigen kanul
3) Posisi dekubitus lateral -> menghindari obstruksi jalan napas/2 jam
4) Pemasangan ETT, trakeostomi, NGT, Analisa gas darah
b) Blood
1) Tekanan darah pada tahap awal tidak dapat diturunkan (merupakan
kompensasi oksigen ke otak) kecuali td >220/120 atau MABP > 140
mmhg
2) Stroke akut tekanan darah tidak diturunkan kecuali: DM, penyakit
ginjal,penyakit jantung.
3) Obat anti HT : nicardipin (0,5-6 meg/kg/mnt), catopril (6,25-25 mg
oral/SL)
4) GDS > 150-200mg
5) Kontrol elektrolit

19
c) Brain
1) Peningkatan TIK
2) Posisikan kepala 30 derajat
3) Mannitol 20% -> 0,25-0,5gr/kgbb/6 jam
4) Kejang-> antikonvulsan : diazepam
d) Bladder
Pasang kateter untuk mengetahui fungsi ginjal (control cairan,
keseimbangan cairan)
e) Bowel
1) Kebutuhan cairan dan nutrisi
2) NGT
3) Mencegah perdarahan gastrointestinal-> antagonis reseptor H2
f) Bone and body skin
Tanpa pergerakan/imobilitas-> peningkatan katabolisme -> dekubitus

b. Penangaan khusus
1) Neuroprotekton (citicolin 500 mg)
2) Antiplatelet (aspirin 80-160 mg)
3) Anti hipertensi (amplodipin 10 mg)
4) Anti trombotik (Rt-Pa)

8. Jelaskan etiologi-etiologi yang dapat menyebabkan kelumpuhan UMN

dan LMN!
a. LMN
1) Motor neuron : polio, amylotropic latero sklerosis (ALS)
2) Radiks saraf : HNP, canalis stenosis
3) Pleksus : cervical root syndrome, pleksopati
4) Saraf tepi ; Gullaine Barr syndrome (GBS), polineuropati, carpal tunnel
syndrome,tarsal tunnel syndrome dan lain-lain.
5) Mioneural junction : Myastenia gravis

20
b. UMN
1) Stroke : emboli, thrombosis, intracerebral hemorrhage
2) Tumor otak : tumor otak primer (astrositoma,glioma) atau tumor
metastasis
3) Infeksi otak : ensefalitis,meningioensefalitis
4) Trauma capitis

9. Differential diagnosis pada scenario diatas.

1. Non Hemoragik Stroke
2. Hemoragik stroke
3. Tumor otak

21